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《医疗器械经营企业许可证》申请表 ? 《医疗器械经营企业许可证》申请表 ? ? 企业名称：___________________ 注册地址：___________________ 联系电话：___________________ 邮政编码：___________________ 填报日期：___________________ ? ? ? _____省食品药品监督管理局印制 ? ? ? 企业名称 注册地址 邮政编码 仓库地址 经济性质 法人代表 负责人 质量管理人员 经营场所面积 仓库面积 联系人 电话号码 经营医疗 器械的类别 企业人员情况 职工总数 技术人员总数 质量管理人员数 售后服务人员数 中级职称以上人员数 初级职称人员数 职 务 姓名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 ? 序号 企业收集的有关法律、法规目录 序号 企业管理文件 ? ? 评审结果 记录项共6项，其中合格??? 项，不合格???????? 项。 考 评 项 目 标 准 分 得??? 分 一、人员和机构 150 二、场地及环境 120 三、管理制度和其他 250 总??? 分 520 省药品监督部门意见 ? ? ? ? ? ? ? ? （盖? 章） 年?? 月?? 日 许可证编号及有效期 许可证编号： 有效期： 发证日期： ??? 附： （1）企业名称：应为企业名称预核准通知书或是工商执照上的单位全