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《特殊药品购用证明》申请表 编号：_________ 供应单位名称 销售企业 名称 法定代表人 地址 联系电话 购进企业 （盖章） 名称 法定代表人（签字） 地址 联系电话 经办人（签字） 电话 身份证号码 申请购买特殊药品名称 规格 数量（支/片） 上一次购买证明的编号 实际购买量（支/片） 实际库存量 （支/片） 用上 于一 经次 营购 的买 情药 况品 （可增附页） 药品名称 批 号 规 格 供应单位 供应量（支/片） 地级市药品监督管理局意见： （盖章） 经办人： 审批人： 年 月 日 省药品监督管理局审批情况： 购用证明编号： 审批数量（支/片）： （盖章） 经办人： 年 月 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注意： 1．申请表必须如实填写，申请表将作为药品监督管理部门对特殊