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主要诊断选择原则 5 、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情 况根据原则 2 正确选择主要诊断。 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术 后发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI 治疗， 出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要 诊断。 主要诊断选择原则 6 、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊 断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆 囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进 行 PCI 治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢 性胆囊炎做为主要诊断。 主要诊断选择原则 7 、根据我国目前国情，择期手术前出现的并 发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主 要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜 下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗 死，进行 PCI 治疗，出院时应考虑急性前 壁心肌梗死做为主要诊断。 主要诊断选择原则 8 、由于发生意外情况（非并发症），即使原 计划未执行，仍选择造成患者入院的情况 仍然做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术， 患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴 慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属 决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅 病历查找未做手术原因，并编码 Z53 ） 主要诊断选择原则 9 、当症状、体征和不确定情况有相关的明确 诊断时， ICD-10 临床版 18 章中的症状、 体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例： 蛋白尿 - 慢性膜性肾小球肾炎 发热 - 红斑狼疮 主要诊断选择原则 10 、除非医师有其它特殊说明，当 2 个或 2 个 以上相互关联的情况（如：疾病在同一个 ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病 有联系）都可能符合定义时，每一个都可以 做为主要诊断。（参照 2 ） 举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂 同在 Q23 主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。 主要诊断选择原则 11 、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、 和 / 或提供的治疗，确定的 2 个或 2 个以上 诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码 指南无法提供参考时，任何一个均可做为 主要诊断。（参照 2 ） 举例： 诊断： 操作： 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病 医师应根据临床情况提供主要诊断 主要诊断选择原则 12 、极少情况下，会有 2 个或 2 个以上对比 的疾病诊断，如：不是 … 就是 … （或类似 名称），如果诊断都可能，应根据住院时 情况具体分析填写更主要的诊断；如果未 进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断 均可做为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ 主要诊断选择原则 13 、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床 症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 举例： 临床诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断： 缺铁性贫血 其它诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 主要诊断选择原则 14 、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并 发症时，该并发症做为主要诊断。当该并 发症被编在 T80-T88 系列时，由于编码在 描述并发症方面缺少必要的特性，需要另 编码指定的并发症。 举例： 切口脂肪液化（ T81.4132 ） 胃术后（ Z98.8108 ） 胃肠道术后并发症（ Y83.903 ）（外部原 因） 主要诊断选择原则 15 、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定 诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基 于病情的诊断性检查、进一步病情检查或 观察的安排、最初的治疗方法都与建立的 诊断的诊治极为近似。） 举例： 急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码 （可疑急性胆囊炎 入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验 和治疗） 主要诊断选择原则 16 、从留观室入院： ⑴留观后入院： 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即 因此入住同一医院。主要诊断就是导致患 者来院留观的医疗问题。 举例： 患者因上消化道出血，食管静脉曲张 （食管静脉曲张破裂出血 I85.001 ） 急诊留观 后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破 主要诊断选择原则 16 、从留观室入院： ⑵从门诊术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况 （或并发症）继而入住同一院，应根据主 要诊断定义填写主要诊断。 举例： 颈部淋巴结活组织检查 - 监测出血情况 主要诊断选择原则 17 、当患者在门诊手术室接受手术，并且继 而入住同一医院做为住院病人时，要遵从 下列原则选择主要诊断： ⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。 举例： 锁骨上淋巴结活组织检查 - 术后气胸 主要诊断选择原则 17 、当患者在门诊手术室接受手术，并且继 而入住同一医院做为住院病人