【戒严时期军法审判纪念园区】—老照片徵集与纪录.docVIP

【戒嚴時期軍法審判紀念園區】—老照片徵集與紀錄 報名表暨版權同意書 姓名： 性別： 職業： 出生日期： 電話：(宅) 　　 (公) 　　　 (手機) e-mail： 　　　 傳真： 通訊地址： 提供照片清單及內容：　數量　　張 名稱 尺寸 年代 來源 描述介紹 版權同意書 本人茲同意上述所列之內容敘述及照片版權，如有糾紛，本人願自行負責，並願遵守本活動簡章之各項規定。 該照片如經評定入選，本人同意□無償捐贈 □無償借用 □有償購置 □有償借用（請勾選）。 同意者簽名：　　　　　　　　　　　 注意事項：徵集照片如需寄送，請提供者妥慎包裝。若因運送過程中造成損傷而影響評鑑結果，提供者不得異議。 填寫日期：2006年 月 日　　　　頁碼編號：