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更改方案不严肃 硫化氢亡人
1977年1月21日，胜利炼油厂油品车间液化气罐区瓦斯管线检查工，于16时40分按巡回检查路线定点检查。17时45分，检查到放火炬管线的2号凝缩油罐地下泵房一直未回班。18时，接班工人到此泵房进行接班检查时，发现他正躺在下面梯子旁，当找人把他抬出时，已停止呼吸死亡。
事故原因
经调查分析，此放火炬的φ600毫米低压瓦斯管线和两个凝缩油罐只放催化、焦化未脱硫的干气，硫化氢含量3-5%。但事故当天，铂重整柴油加氢瓦斯分离罐放空的瓦斯，因去加热炉管线堵塞，临时改放火炬，使硫化氢含量达30%以上。放空处排出大量硫化氢气体。当瓦斯检查工到地下泵房检查液面放空时，由于他有鼻炎又感冒，嗅觉不灵，吸入中毒昏迷摔倒，当时无人发现，十几分钟后严重中毒致死。
通过这次事故教训，要建立健全规章制度，加强放火炬的报告联系制度：配齐罐区人员，加强地下泵房的通风措施，安装好通风机；逐步对此低压瓦斯管网有计划的进行改造，彻底清除不安全因素，确保人身安全。
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