案例(飞行_惯例).pptVIP

案 例 日前，一架B737-500型飞机执行厦门－杭州航班，上午10：11于厦门起飞，10：46过DAGMO交接点。过交接点时副驾驶与上海建立通信联系，副驾驶在呼叫二次均没有收到上海回答的情况下报告机长，机长指令：“高度低，过‘云和’后再联系”。飞机过‘云和’后再次连续呼叫上海，发现还是不能建立联系，检查飞机电台发现频率为124.45MHz（正确频率应为124.55 MHz），机长立即做了应答机识别并换了第二部电台，此后与上海联系正常。 有害的惯例导致产生差错。所谓惯例是指不成文的、经常是没有说出来的（默认的）工作规范、准则，这种看似方便和没有危害的捷径最终成为习惯后，将会成为工作中的陷阱，本案例就是一个实践。 据机长反映，每次飞机过DAGMO交接点时，由于飞行高度低，经常呼叫不到上海，因此总是过云和后才与之联系（交接点与云和相距大约5分钟航程），也就是说，如果不是惯例使然，机组就能在第一时间察觉到该现象可能是频率调错、或是电台故障导致，从而避免通信双向中断。实际上该交接点的通信能力早已改进，是能够保证低高度飞行的飞机的通信联系，只不过该机组一直是用惯例替代标准的飞行操作程序，直至出现人为差错。 坚持按批准的手册、检查单操作，要意识到，惯例不一定都是对的。当然引进新观念和创新