终版恶性肿瘤与血栓.pptVIP

恶性肿瘤患者血栓栓塞 DTV好发于下肢深静脉，腘静脉以上部位的近端DVT是PE栓子的重要来源。 VTE = DVT + PE 　　同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式 静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块， 导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。 * 发病机制 高凝状态 血液淤滞 血管壁损伤 肿瘤相关 　促凝因子 　细胞因子 凝血机制异常 肿瘤相关 　卧床 　体弱 　瘤栓 　肿瘤压迫 肿瘤相关 　直接侵蚀 　中心静脉置管 　抗癌损伤内皮 Virchow’s理论 Rudolf Virchow (1821-1902) * 血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手 肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4-6倍，并导致其生存率显著下降。 根据尸检资料，各系统肿瘤患者PE发生率如下：胰腺癌35%，肺癌20%，泌尿系统肿瘤19%，结肠癌15%，胃癌16%，乳腺癌15%。 * 恶性肿瘤合并VTE死亡率大幅升高 Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285 入院后183天内的死亡机率 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0.00 0.20 0.40 1.00 0.80 0.60 DVT/PE 和恶性肿瘤 恶性肿瘤 单纯DVT/PE 非恶性肿瘤 Number of Days Probability of Death * * 肿瘤患者VTE风险因素（2015 CSCO） 一般性风险因素 1.晚期癌症 2.风险更高的肿瘤类型：胰腺癌，胃癌，膀胱癌，前列腺癌，脑瘤，妇科癌症，肺癌，恶性淋巴瘤，骨髓增殖性疾病，睾丸癌，食管癌，肝癌 3.局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫 4.家族性和（或）获得性高凝状态（包括妊娠） 5.内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症 6.体力状态差 7.高龄 8.大型手术 9.中心静脉插管 外周静脉插管 10.化疗，特别是使用贝伐单抗，沙利度胺和（或）来那度胺加高剂量地塞米松 11.外源性雌激素复合物：避孕药，他莫西芬，己烯雌酚；抗血管生成抑制剂恩度 可调整的风险因素 吸烟；肥胖；活动水平和（或）运动量 门诊化疗高风险患者包含因素 活动性癌症：胃癌，胰腺癌，肺癌，淋巴瘤，妇科癌症，膀胱癌和睾丸癌 多发性骨髓瘤因素 化疗前血小板计数300×109/L 化疗前白细胞计数10×109/L 血红蛋白100 g/L 使用促红细胞生成素 体重指数≥35 曾患VTE M蛋白16 g/L；进展性；高黏状态 * 静脉血栓栓塞症的风险评估模型（Khorana 2014） 患者特点 危险评分 胃癌或胰腺癌 2 肺、淋巴、妇科、膀胱或睾丸肿瘤 1 血小板计数350x10^9/L 1 血红蛋白100g/L 1 白细胞计数11x10^9/L 1 体重指数35 1 0分患者的VTE发生率为0.3%，1-2分患者VTE发生率为2%，≥3分患者VTE发生率为6.7% 评分≥3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益，可使用预防剂量的低分子量肝素或普通肝素 * DVT的诊断 典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿 推荐患者尽可能接受血管超声检查，是诊断DVT的首选影像学方法。 如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其他成像方法（按优先顺序排列）：1增强CT；MRI，MR血管造影；静脉造影是DVT诊断的金标准 * DVT的诊断 * 浅表血栓性静脉炎 诊断主要根据临床症状（如触痛、红斑；浅静脉相关性坚硬条索）和超声检查DVT的阴性结果。 症状进展期间，应进行随访影像学评价。 对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处（交界处2cm内）血栓的患者，鉴于累及深静脉系统和栓塞的风险，应接受DVT的治疗。 * PE的诊断 典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥、血氧饱和度下降，但并非所有PE都存在这些临床典型症状。 建议CT血管造影（CTA）检查作为初步诊断PE的首选方法。 * PROTECHT研究（2008） 那屈肝素组显著降低化疗患者的血栓栓塞风险 2个组中各发生11起静脉血栓栓塞事件 血栓栓塞事件中有15起发生在肺癌患者 (那屈肝素组4%，安慰剂组8.8％。NNT = 22.7%) 事件发生率％ P=0.033 P=0.177 P=NS * SAVE-ONCO研究(2012) 入组3212例可走动、化疗后的局部晚期实体瘤或转移性肿瘤患者，随机分配至预防剂semuloparin组和安慰剂