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有限空间作业安全风险告知书
编号:08-01-
同志:
您在我工区项目部即将从事 有限空间作业或负责技术、施工、安全、设
备、机具、材料管理 工作,为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险
及正确的防范措施、应急处置措施等,特编写本安全风险告知书,请您认真阅知,
如您有困难和疑惑,请及时向我们专职安全员和工程技术人员提出,他们将会向
您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后,请在下方签上您的
姓名并盖上手印。
一、存在的危险源及防范措施
序 部位 危险源 潜在事故 防范措施
号 或
未编制专项施工方案;
专项施工方案未按规定 坍塌
编制专项施工方案;专项施工方案按规
施工 审核、审批;环境和施 物体打击
1 定审核、审批;环境施工条件发生变化,
方案 工条件发生变化,专项 高处坠落
专项施工方案应重新进行审核、审批
施工方案未重新进行审 触电等
核、审批
火灾、爆
持证 特种作业人员未持证上 炸、中毒、特种作业人员必须持有效的特种作业证
2
上岗 岗 窒息、触 上岗
电
必须戴好安全帽、防护眼镜、防护手套、
劳保 火灾、爆 穿工作服、劳保鞋,若进入有腐蚀介质
3 劳保着装不符合规范
着装 炸、触电 的受限空间,必须穿戴防腐工作服、防
腐面具、防腐鞋及手套
火灾、爆 作业前必须进行安全教育;生产单位必
作业人员和监护人不解
潜在 炸、中毒、 须与施工单位进行现场检查交底,施工
4 现场情况,不清楚潜在
风险 窒息、触 单位负责人应向施工作业人员进行作业
的风险
电 程序和安全措施交底
作业 进入有限空间作业前,监护人员和作业
火灾、爆
程序 未制定相应的作业程 人员必须熟知紧急状况时的逃生路线和
炸、中毒、
5 和应 序、安全防范和应急措 救护方法,监护人与作业人员约定的联
窒息、触
急措 施 络信号。作业现场应配备一定数量的、
电
施 符合规定的救生设施和灭火器材等
火灾、爆
没有
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