国家赔偿金支付申请书.docVIP

国家赔偿金支付申请书 （此处印制赔偿义务机关名称） 国家赔偿金支付申请书 x公赔支字（　 ）号 （财政部门）： 本机关于______年______月______日收到______（赔偿请求人姓名/名称）______的国家赔偿金支付申请书，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三十七条第三款的规定，现向你单位申请支付国家赔偿金______（具体金额）______。 附： 1．（赔偿请求人提交的国家赔偿金支付申请书） 2．（判决书、复议决定书、赔偿决定书、调解书的名称及文号） ________年______月______日 （赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章） 一式三份，一份交财政部门，一份附卷，一份存根。