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国家赔偿或刑事赔偿复议口头申请笔录 （此处印制赔偿义务机关/复议机关名称） 国家赔偿 刑事赔偿复议 口头申请笔录 时间：______年______月______日 地点：_________ 记录人及单位：__________________________________ 赔偿请求人：__（姓名）_______ 性别：_________ 出生日期：_______ 身份证号码：　 电话：　 住所：_______________________ 邮编：_________ 定代理人：__（姓名）_________　 电话：_________ 托代理人：__（姓名）_________ 电话：_________　 赔偿义务机关：____（赔偿义务机关名称）__________　 地址：__________________________________________ 法定代表人/主要负责人：__________（姓名）_______ 职务：___________ 具体请求：_______________________________________________________________________ 事实根据和理由：______________________________________________________________