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职业心理咨询师谈话记录表 某 某 市 某 某 单 位 首次心理咨询记录表 档案编号： 咨询时间 年 月 日 姓名 性别 年龄 职业 出生地 名族 文化程度 婚姻状况 宗教信仰 健康状况 紧急联系人 是否主动求医 求助者主诉 家属介绍 心理测验结果 既往病史及家族病史 初步诊断 咨询师印象 咨询过程记录 效果评价 方法和技术 备注 预约下次咨询时间： 咨询师： 某 某 市 某 某 单 位 首次心理咨询续页 咨询时间 姓名 咨询时间 咨询次数 原有诊断 已经解决的问题： 本次咨询要要解决的问题： 咨询内容： 咨询过程： 备注： 预约下次咨询时间： 咨询师：