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医务人员健康体检表
指定体检医院名称： 晋祠镇中心卫生院 体检日期： 2012 年 4 月 12 日
出生
姓 名 性 别
日期
工作单位 晋祠镇中心卫生院
小二寸免冠近
出 生 地 民 照
族
既往病史
体检单位骑缝章
家 族 史
甲状腺 脊柱
医师签字：
淋 巴 四肢
外
肛 门 关节
科
泌尿生殖
器
其 它
血
压 医师签字：
神经及精
神
肺及呼吸
内 道
心脏及血
科 管
肝
腹部器官
脾
其 它
胸部 X 线透视 医师签字：
心 电 图 医师签字：
转 氨 酶 乙肝表面抗原 化验员签字：
右 矫 右
视 正 其它 医师签字：
眼
力 左 视 左 眼疾
力
五 听 右 耳
耳
力 左 疾
官
鼻及鼻窦
科 疾 病
咽 喉
其 它
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性
病
主 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病 6 ．结核病
检 2．脑血管病 7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病
结 4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体） ：
5．慢性肾炎
果 体检医院盖章
主检医师签字：
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