医务人员职业暴露登记表[文档推荐] .pdfVIP

重庆家康医院医务人员职业暴露登记表 科室： 报告时间： 年 月 日 姓名 性别 年龄 职业 工龄 暴露发生时间 年 月 日 时 暴露发生具体地点 暴露时从事何工作 一般 发生暴露经 情 况 过： 暴 露 接触暴露 有 ￡ 无 ￡ 暴露部位 暴露部位有无破损 有 ￡无 ￡ 方 式 何种器械 损伤部位 针刺或 锐 器割 是 ￡否 ￡ 损伤程度 表皮擦伤 ￡ 针刺 ￡ 割伤 ￡ 较深 ￡ 器皿上可见血液 ￡ 伤 危险度 低危 ￡ 高危 ￡ 患者姓名 性别 年龄 联系电话 住址 污染物类型 血液 ￡ 体液 ￡ 体液名称 暴 露 源 情 病毒类型 确诊时间 况 患者病情 无症状 ￡ 有症状 ￡ 病毒载量 备注 冲洗情况 紧 急 冲洗液 冲洗时间 是否挤出损伤部位血液 是 ￡否 ￡ 处 理 情 况 消毒情况 所用消毒剂 备注 暴露级别 暴露严重程度 轻度 ￡中度 ￡重度 ￡不明 ￡ 评 估 备注 开始用 停止用药 是否预防用药 是 ￡ 否 ￡ 药时间 时间 ① 药物名称及用量 ② 症状体征 副作用 出现时间 持续时间 预 防 用 药 肝功能 情 况 检查 肾功能 备注 血清学检查及追踪 检查时间 检查项目 检查结果 检查时间 检查项目 检查结果 备注 结论 暴露是否发生感染 是 否 感染病名 备注 护士长意见 科主任意见 签名： 签名： 备注：①检测 HIV 职业暴露，在暴露后的当天、 4 周、8 周、三个月、六个月、一年定期追踪，对艾滋病 病毒抗体进行检测。对用药的毒性进行监控