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最新 PAGE 1 医疗机构抗菌药物临时采购申请表 申请医院（科室）： 日期： 药品名称 剂 型 规 格 数 量 生产厂家 采购价 使用对象 患者姓名 性别 男□ 女□ 年龄 科别 住院号 床号 临床诊断 使用理由 申请科室管理小组成员签名： 医务科意见： 签名： 药剂科意见： 签名： 院领导意见： 签名： 药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组意见 时间： 年 月 日