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刑事复议申请记录 （刑事复议机关全称） 刑事复议申请记录 申请人____（姓名），性别____，出生日期____，身份证件种类及号码____，住址____。 （申请单位____（名称），地址____，法定代表人或者主要负责人____（姓名），住址____。） 邮政编码联系电话____ 委托代理人____（姓名） 联系电话____　 作出决定的公安机关____ 原决定书名称及文号____ 刑事复议请求 （申请人的口述内容）　 事实与理由　（申请人的口述内容）　 以上记录经本人核对，与口述一致。 ? 申请人：____（签名） 代理人：____（签名） ____年____月____日 ? 记录人：____（签名）