最新卵巢囊肿入院记录+首次病程记录+手术记录[文档] .pdfVIP

东莞清溪华美妇产医院 科室 妇产科 姓名 张仕美 床号 09 床 住院号 026307 住 院 记 录 姓名：张仕美 出生地：贵州省兴义市马格闹村肖家寨组 性别：女 职业：自由 年龄： 40 岁 入院日期： 2013 年 10 月 06 日 婚姻：已婚 记录日期： 2013 年 10 月 06 日 民族：汉族 病史陈述人：本人 主诉： 下腹胀一个半月， B 超发现左侧卵巢囊肿 1 天。 现病史： 患者月经初潮 15 岁，平素月经周期 25-35 天，经期 2-4 天，有血凝块，痛经 史，近半年月经血量多，但痛经消失。今日在阳光医院行 B 超检查时发现左卵巢囊肿，遂 就诊我院，门诊以“ 子宫左上囊性包块（性质待定） 、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科， 近期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重 无明显增减。 既往史： 既往健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤、输血史。无药 物过敏史。 1997 年行双侧输卵管结扎手术。 个人史： 出生原籍，未到过其他疫区，既往有吸烟史。 2-4 月经史 ：15 2013.09.20 ，经量中等，有痛经史。 25-35 婚姻生育史： 19 岁结婚， G2P2 顺产二男孩， 2-0-0-2 ，丈夫及儿子体健。 家族史： 否认家族遗传病及传染病史。 体 格 检 查 体温 36.5 ℃ 脉搏 76 次/ 分 呼吸 20 次/ 分 血压 120/60mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。重度贫血貌，全身 皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。头 颅无畸形，双眼对称，结膜不白，无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆， 对光反射存在。 鼻腔及外耳道无分泌物， 口唇红润， 咽部无充扁桃体无肿大。 颈软， 无抵抗， 甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓两侧对称，无畸形。胸壁静脉无怒张，胸壁 无压痛，乳房对称，无硬结。无皮下捻发感。呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。语颤两侧 对称，无胸膜摩擦音。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。心前区无隆起， 心尖搏动位于左第 5 肋间锁骨中线内 0.5，心率 76 次／分， 心律整， 心音纯， 未闻及病理性 杂音。下腹部有一 3cm 长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约 10×8cm 包 块，活动，无明显压痛，无腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无叩痛。无外痔、脱 肛。脊柱四肢无畸形、指甲不白，活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。 专科情况： 外阴发育正常， 已婚经产型； 阴道畅， 内见较多黄色分泌物， 有异味。 宫颈光滑、 充血，Ⅰ度糜烂，无抬举痛。子宫前位，常大，左附件区扪及大小约 10×8cm 包块，活动， 无明显压痛，右附件区未扪及异常。 实验室检查与特殊检查 2013 年 10 月 06 日 B 超提示： 1、子宫内膜增厚； 2 、子宫左上囊性包块（性质待定） ； 3、盆腔积液。白带常规：白细胞（ ++）杂菌（ +++）BV （+），霉菌： - ，