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第十六章 临床决策分析 （Clinical Decision Analysis ） 【Abstract 】 Clinical decision analysis is a synthetical technique that helps clinicians make optimal choices for diagnostic and treatment strategies. Based on sufficient collection and understanding of available information, clinical decision analysis can make the quantitative decision by building models, in which all the strategies with their advantages and disadvantages and their uncertainties are incorporated and compared. Clinical decision analysis is used to perfect the empirical decision rather than to substitute it. 【提要】临床决策分析是一门综合技术，它可以帮助临床医生科学地选择最 佳诊、治方案。在充分收集和认识现有信息的基础上，临床决策分析通过建立模 型，将各备选方案的不确定性和利弊有机地整合在一起加以比较，可以实现定量 决策。临床决策分析是用来完善而不是取代仅凭经验做出的临床决策。 第一节 概述 决策（decision making ）是指为实现预定目标，在现有条件（或环境）下， 从若干可选行动方案中选择最佳方案的过程。在临床实践中，医生随时会面对诊 断和治疗决策问题。例如，是否需要使用昂贵的或对患者有损伤的诊断技术以进 一步明确诊断？手术摘除，放射疗法，还是保守的药物治疗？立即手术，还是进 一步观察，待疾病发展到一定程度、有关情况明了后再安排治疗？哪一种诊断或 治疗方案更符合成本效益（效果）原则？是否需要增大投入以获得更好的治疗效 果？通常，医生会基于书本知识、自己的经验和同事的意见做出直觉的、经验的、 或定性的决策。但是，待决策问题往往比较复杂。一方面，实施某种方案后可能 产生不同的结局，但在实施前不能确定出现哪一种结局，即结局是不确定的 （uncertainty ）。如手术治疗可能彻底治愈疾患，也可能手术失败病情无改变、病 情加重、甚至导致死亡；因诊断技术并非百分之百准确，会产生假阳性和假阴性， 使用一项诊断技术可以帮助医生进一步明确诊断，也可能导致错误诊断。另一方 面，各方案均会既有利、也有弊，需要权衡、折中利弊方可做出优劣判断。如某 一诊断技术虽然准确性高、可靠性好，但同时费用昂贵或会产生新的创伤；手术 治疗虽然可以控制疾病发展，延长患者的寿命，但同时会对健康造成新的、严重 的损害，影响患者的生活质量。因此，简单的、粗线条的定性分析难以全面考虑 和准确衡量各方面因素对决策的影响，也就难以给出更具说服力的答案。特别是 在面对可能危及患者生命、严重影响患者健康、给患者带来沉重精神压力或经济 负担等重大决策问题时，仅凭直觉或经验的决策就显得不够科学和慎重。这里要 讨论的是建立在定量分析基础上的决策，它可以帮助医生更全面、更系统、更科 学地分析解决决策问题。 一、基本概念 （一）决策的基本要素和特征 基于决策的定义绘制决策框架图，如图 16-1 所示。从中不难理解，一个决 策问题包含 4 个基本要素：①一个明确具体的目标（goal ）；②两个及以上可选 方案（strategy ）；③由谁做出决策，即决策者（decision maker ）；④现有条件或 环境（condition ）。这四个基本要素构成了一个完整的决策问题，决策围绕着这 四个基本要素进行。缺少一个要素，决策问题就不成立，所做的决策也就失去了 实际意义。 方案A 面对