最新真菌感染诊断和治疗指南-中华医学会资料.pdfVIP

精品文档 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007） ICU 患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人 群，且IFI 正成为导致ICU 患者死亡的重要病因之一。当前，国内外有些学者把 IFI 称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD）,对此尚有争论。为使 重症医学工作者对IFI 有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织 相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌 感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU 医生的临床医疗实践工作。 一、ICU 患者IFI 的流行病学 1．ICU 患者IFI 的发病率：在过去的几十年中ICU 患者IFI 的发病率不断升 高，约占医院获得性感染的8％～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为 主的丝状真菌是IFI 最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血 症已跃居院内血源性感染的第4 位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率 为20%～40%，而AIDS 患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药 物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI 的发病率仍 呈明显上升趋势。 2．ICU 患者IFI 的重要病原菌：ICU 患者IFI 的病原菌主要包括念珠菌和曲 霉。ICU 患者IFI 仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～ 60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染 的比例在逐渐增加。 侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI 的5.9%～12%。曲霉多存 在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。曲霉属 中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。另外，赛多孢 霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。 精品文档 精品文档 3．ICU患者IFI的病死率：ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿 瘤患者。 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达 40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他 念珠菌。 尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患 者死亡的主要原因。 4．ICU患者IFI的高危因素：在ICU 中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基 础疾病或接受免疫抑制治疗的患者外，更多的则是发生于之前无免疫抑制基础疾 病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关。 与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破 坏。ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其 他患者具有更多的皮肤、黏膜等解剖生理屏障损害，故使得正常定植于体表皮肤 和体腔黏膜表面的条件致病真菌以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组 织与血液。 ICU患者IFI的高危因素主要包括：（1）ICU患者病情危重且复杂；（2） 侵入性监测与治疗手段的广泛应用； （3）应用广谱抗菌药物；（4）常合并糖尿 病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病；（5）类固醇激素与免疫抑制剂在临 床上的广泛应用；（6）器官移植的广泛开展；（7）肿瘤化疗/放疗、HIV感染 等导致患者免疫功能低下；（8）随着ICU诊治水平的不断提高，使重症患者生 存时间与住ICU的时间延长。 二、IFI常见病原真菌的特点 引起IFI的病原体可分为两类：真性致病菌与条件致病菌。前者仅由少数致 病菌组成，主要包括组织胞浆菌与球孢子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫 功能低下的患者中引起疾病。在免疫功能受损的患者中，由真性致病菌所致的感 精品文档 精品文档 染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌与曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿 主。念珠菌、曲霉、隐球菌、毛霉是最常见的引起IFI的病原菌。 1．致病性念珠菌：念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠 菌（假丝酵母菌）有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克 柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。 念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，除光滑念珠菌外，大部分念珠 菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢 子。在37℃血清中培养2～3h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。