一例老年支扩伴感染患者病例讨论课件 文档资料.ppt

一例老年支扩伴感染患者病例讨论 内容提要 患者病史摘要 分析讨论点 讨论点分析 1 2 3 患者病史摘要 基本信息： 患者，男性， 84 岁。 主 诉：反复咳嗽、咳痰、气喘 70 年，再发加 重一月。 现病史 ? 现病史：患者 70 余年前无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，每年发作约 1-2 次， 多于劳累后发作，近几年出现活动后气喘，此次发病于一月前，患者因感冒 出现咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸闷、胸痛，无发热， 无头晕头痛，无恶心呕吐，无午后潮热，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。 ? 患者于 2019.11.2 就诊于欧阳社区卫生服务中心，查血常规： WBC:10.2*10^9/l, CRP:22mg/l, Hb:94g/l . 予以“头孢替安”治疗 4 天，无 明显效果， ? 11.19 就诊于我院门诊，查胸部 CT ：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶 为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动 脉硬化。今为进一步诊治，收治入院。 既往史 ? 患者有 类风关 病史 4 年，否认既往高血压病、糖尿病史。 否认乙肝、伤寒、结核等传染病史。 ? 3 次因 肠梗阻 行手术治疗，术中进行输血 1 次，目前长期中 药调理。 70 年前因阑尾炎行 阑尾切除术 。 2019 年因 视网 膜脱落 行手术。 20 多年前因 骨折 行股骨颈手术。 ? 有 青霉素过敏 史，否认其他药物及食物过敏史。 ? 无烟酒不良嗜好 体格检查 ? 查体：T36.2℃ P80次 / 分 R18 次 / 分 Bp150/90mmHg ? 神志清，精神欠佳，发育正常，营养可，体型消瘦，步入 病房，查体合作。双侧胸廓对称，呼吸运动正常，叩诊清 音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心率 80 次 / 分， 律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。脊柱侧弯明显， 双手掌指 关节、指间关节畸形明显 ，双下肢无浮肿。杵状指（ - ）。 辅助检查 ? 2019.11.9 胸部 CT ： 双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气 管炎，肺气肿。 纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。 ? 2019.11.19 胸部 CT ：检查所见双肺气肿，肺纹理紊乱、模糊。双肺各叶支气 管扩张，以左肺下叶为重，伴斑片状实变影。双肺未见支气管狭窄；纵隔可 见多发淋巴结显示。双侧叶间胸膜、肋胸膜增厚。心影及纵隔内未见异常密 度影。主动脉管壁钙化。胸廓前后径加大。 检查结论： 双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎， 肺气肿。 纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。 辅助检查 ? 2019.11.23 床旁胸片：双侧胸廓对称。气管及纵隔居中。双侧肺门结 构未见异常，双肺纹理分布紊乱，双肺散在斑片影，左下肺野呈卷发 样改变。心脏未见异常。主动脉结钙化。胸膜未见异常。双侧肋膈角 锐利，膈面光整。 ? 检查结论： 双肺支气管扩张伴感染 ，请结合临床。 主动脉硬化。 入院诊断 入院诊断： 支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎 诊疗计划： 1. 完善各项相关检查：三大常规，痰培养、痰浓缩找抗酸杆菌， CRP ，心 电图等。 2. 头孢噻肟 （凯福隆）抗炎、 氨溴索 （沐舒坦）化痰、 布地奈德 + 复方异 丙托溴铵 雾化吸入治疗。 3. 其他对症及支持治疗。 病程录 2019-11-21 首次病程记录 ? 患者一般状况可，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。患者述左肋部 疼痛。 ? 初始治疗方案： ? ( 西乐葆 ) 塞来昔布 胶囊 200mg*6 粒 200mg 每日两次 8,20 11.21- 11.23 ? 盐酸氨溴索片 30mg*20 片 30mg 每日三次 8,12,17 11.21-12.14 ? 头孢噻肟 钠注射剂 1g*1 支 2g 每日两次 8,17 11.21-11.26 ? 复方异丙托溴铵 吸入液 2.5ml 每日两次 8,17 12.21-12.26 ? 吸入用布地奈德混悬液 2mg 每日两次 8,17 12.21-12.26 2019.11.22 心超：主动脉瓣钙化， EF55% 。 加用 阿奇霉素片 250mg po qd （ 8 ） 11.22-11.24 2019.11.26 患者诉纳差、诉有恶心不适，予胃复安对症处理后好转 . 尿液分析：红细胞： + ，白细胞： 2-3 ，尿隐血： +3 ，尿葡萄糖： +- ，