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工程材料 / 构配件 / 设备报审表
工程名称 2017 年实施部分之一标段
致:库尔勒楼兰工程建设监理有限责任公司(监理单位)
我方于 年 月 日 进场的 √ 工程材料 / √ 构配件 / √ 机械设备数量
如下(见附件) 。现将质量证明文件及自检结果报上,拟用于下述部位:
直埋保温管 DN300 用于埋地
法兰蝶阀 D341X-16C 、波纹补偿器 用于检查井、进户管控制阀
水泥、砖、砂、碎石 用于检查井砌筑及管沟回填 钢筋 用于固定墩及井盖板
混凝土 C20 用于管沟地坪 混凝土 C30 用于井盖板及固定墩
粗粒式沥青混凝土 AC-13C 用于路面恢复
水稳层 5% 用于路面恢复
请予以审核
附件: 1、数量清单
2 、质量证明书及检验报告
3 、自检结果(自检合格)
承包单位(公章) :新疆九洲建设集团有限公司
项目经理:
日 期: 年 月 日
审核意见:
经检查上述 工程材料 / 构配件 / 机械设备, 符合 / 不符合设计文件和规范的要
求, 准许 / 不准许进场, 同意 / 不同意使用于拟定部位。
项目监理机构: 库尔勒楼兰工程建设监理有限责任公司
总/ 专业监理工程师:
日 期: 年 月 日
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工程材料 / 构配件 / 设备清单
类别
工程名称 2017 年实施部分之一标段
进场检验
序号 名称、规格型号 进场时间 数量 附件 主要使用部位
情况
质量证明书及
1 直埋保温管 DN300 合格 埋地
检验报告
质量证明书及 检查井、进户
2 法兰蝶阀 合格
检验报告 管
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