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精品文档 科室质量与安全管理小组工作制度 一、目的 为了保障全院各科室质量与安全管理小组的工作顺利进行， 提升科室质量管理水平，特制定本制度。 二、范围 全院科室质量与安全管理小组 三、权责 （一）质量管理办公室 开展对科室质量与安全管理小组的质量管理培训，对科室质 量管理工作提供技术支持，每季度对科室质量管理小组的活动记 录进行检查与反馈。 （二）职能科室 每季度对所分管工作的质量进行一次检查、分析和反馈。 （三）科室质量与安全管理小组 每月组织一次小组会议，讨论科室质量相关问题并形成记 录，追踪落实科室质量改进措施。 （四）科主任 为科室质量管理第一责任人，担任科室质量与安全管理小组 组长，全面负责科室质量与安全管理工作。 （五）科室质控员 整理科室质量与安全管理小组的相关活动记录，协助科主任 开展科室质量管理工作。 精品文档 精品文档 四、定义 科室质量管理符合度是科室综合目标管理考核指标之一，是 科室质量与安全管理工作的执行框架。 五、作业内容 （一）科室质量管理符合度包含以下7 个方面，是科室质量 管理工作的主要内容。 1.质量与安全管理小组成员及职责； 2.年度质量管理与患者安全计划； 3.科室制度、临床技术操作规范、临床诊疗指南等文件目录； 4.质量与安全培训记录； 5.质量检查记录； 6.质量监控指标分析； 7.质量改进与患者安全项目。 （二）由质量管理办公室负责组织科室质量与安全管理评估 工作。 （三）科室质量与安全管理小组成员名单由医院统一发文。 （四）科室质量与安全管理小组成员必须接受医院质量管理 培训，具备相关质量管理技能。 精品文档 精品文档 （五）科室质量与安全管理小组工作内容 1.每年年初制定科室质量改进与患者安全计划，该计划须结 合《医院质量改进与患者安全计划》与科室实际工作内容制定。 2.根据需要，不断完善科室规章制度，提交职能科室，经副 院长审批后执行。 （1）至少每两年审核所制定的制度，当国家法律法规、 院规章制度等更新时须及时对科室所制定的制度做修订。 （2）明确本科室应用的临床技术操作规范、临床诊疗指南， 并根据医学发展和本科实际，对规范和指南及时进行补充完善。 （3）从事医疗工作须严格遵循制度、规范、指南的各项要 求。 3.开展质量与安全培训，组织科室成员参加院内、外及科室 内的质量管理培训，并形成完整的培训记录。 4.组织质量检查工作，每月对科室内工作进行自查，重点检 查核心制度、诊疗指南、技术操作规范等的执行情况，对发现的 问题进行原因分析和改进，并追踪落实。 5.确立科室质量监控指标，指标的测量要说明定义，如 XX 率、计算方式、分子分母定义。设定监控指标阈值，定期收集质 量监控指标数据，对超出阈值的监控项目进行分析，并采取改进 精品文档 精品文档 措施。 6.根据质量检查结果及科室工作情况，应用PDCA 循环、品 管圈，实施质量改进项目，每年至少完成一项。 （六）质量管理办公室每年组织质量与安全管理培训，为科 室质量与安全管理小组提供支持和帮助。 （七）质量管理办公室每季度对科室质量与安全管理小组的 工作情况进行检查和反馈。 精品文档