乳腺癌保乳手术治疗 河南省乳腺癌诊疗中心 崔树德 课件.pptVIP

保乳手术操作规范 3: 全乳放疗和瘤床加量 除 70 岁以上，且激素受体阳性、腋窝淋巴结 阴性、局部肿块 T1 、切缘阴性的患者可以 单纯使用辅助内分泌治疗以外，一般情况 下所有接受乳房保留手术的乳腺癌患者都 应行全乳放疗和瘤床加量。部分乳腺照射 的应用价值有待临床试验的进一步证实， 目前尚不推荐其作为成熟技术推广。 局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳 手术问题 ? 切除范围：术前化疗后保乳是希望切除范围较化 疗前小，但肿瘤退缩可能不是向心性的； ? Clouth 等的回归性研究： 101 个 LABC 患者接受术 前化疗， 25 个达到临床 CR ，其中 16 个达到 PCR ， 其余 9 个患者手术治疗，结果发现 8 个患者病变范 围超过一个象限； ? Veronesi 等的研究中， 226 个肿瘤＞ 3cm (87% 3- 5 cm) 的患者接受术前化疗，发现化疗后仍有 37 个 患者 (16.3%) 存在多灶性病变。 河南省乳腺癌诊疗中心 崔树德 乳腺癌保乳手术治疗 主要内容 ? 概述 ? 保乳手术的适应症与禁忌症 ? 保乳手术操作规范 ? 局部晚期乳腺癌术前化疗后的保乳手术问 题 乳腺癌保乳手术 定义 ? 切除原发肿瘤和邻近的乳腺组织，术后辅 以放疗。也被称为局部病灶切除术 / 象限切 除术（ lumpectomy /quadrantectomy ）或部 分乳腺切除术 （ partial mastectomy, and segmental mastectomy ） 保乳手术 原则 ? 保证美容效果的前提下完整切除原发肿瘤 乳腺癌保乳手术的 发展历程 Halsteaden vs Fisher ? 扩大手术范围不能改善患者预后； ? NSABP-B04 / 米兰研究组的研究发现单纯乳腺切 除术 / 象限切除术加放疗与根治术加放疗效果相 当； ? 随后大量研究表明保乳术对早期乳腺癌是安全 有效的手术治疗选择之一。 不同手术方式对生存的影响 不同手术方式的局部复发率 局部复发率降低的生存获益 局部复发率降低的生存获益 总体上， 5 年复发率的降低与 15 年生存获益的比率是 4:1 NCCN DCIS 的保乳手术 NCCN 浸润性乳腺癌的保乳手术 保乳手术适应症 ? 一般适合临床 I 期、 II 期中肿瘤最大直径 3cm 和临床无明显腋淋巴结转移的乳腺癌 患者。 3cm 和 III 期患者经术前化疗降期后 也可以慎重考虑。 ? 乳房有适当体积，术后能够较好美容效果。 保乳手术的绝对禁忌症 ? 既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。 ? 妊娠期患者 ? 乳腺钼靶摄片显示弥散的恶性或可疑恶性 的微小钙化灶 ? 分布在两个以上象限的多中心或多灶性病 灶不能通过单一切口切除并保证切缘阴性 和美容效果 ? 切缘阳性 保乳手术的相对禁忌症 ? 活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和系统 性红斑狼疮 ? 肿瘤 5cm ? 显微镜下局灶切缘阳性且无 EIC ? ≤35 岁或有 BRCA1/2 突变的绝经前患者 年龄对保乳术后复发的影响 BRCA1/2 突变对复发率的影响 保乳手术操作规范 1: 术前准备 ? 病史和物理检查 ? 乳腺影像学评估 ? 复发相关的病理学特征 ? 患者意愿 保乳手术前需了解的病史 保乳手术前需行的物理检查 保乳手术前乳腺影像学评估 ? 方法：钼靶 /B 超 /MRI ? 目的：病变范围、多中心或多灶性病灶、 对侧乳腺、皮肤增厚及有无微小钙化等 MRI 在保乳手术中的价值 B 超在保乳手术中的价值 复发相关的病理学特征 ? 组织学类型和组织学分级 ? 有无肿瘤坏死、脉管浸润和 DCIS ? 手术切缘 ? 淋巴结状态 ? EIC EIC 定义：浸润性导管癌中 DCIS 超过 25% 且 DCIS 超 出浸润性癌 进入周围正常乳腺间质。 切缘与保乳术后复发 ＜ ＜ 基因表达谱预测保乳术后复发 复发位置 63 23 10 2 2 同一位点 同一象限 不同象限 放疗诱发肿瘤 弥散/炎性 ? 可能原因 1. 同一位点：手术后 原发肿瘤残留； 2. 同一象限：多灶性 DCIS 演变而来； 3. 不同象限：新发的 原发肿瘤。 检测复发的方法 NCCN 对保乳术切缘的要求 患者意愿 ? 需要考虑的因素 1. 长期生存率 . 2. 局部复发的可能性和后果 3. 心