2根本原因分析2011920教学幻灯片.pptVIP

A What（什么） B Where（何处） C When（何时） D Extent（程度） 试图解释偏差本身 哪个物品或特定流程发生偏差？ 是什么样的偏差？ 观察到偏差点 哪里观察到偏差现象？ 偏差现象发生在物品的哪个部位？ 偏差现象发生在流程哪个步骤？ 偏差的广度 有多少个物品或步骤流程发生偏差？ 单一偏差的影响有多严重？趋势如何？ 偏差发生时间 何时发生首次偏差现象？ 何时再次发生偏差现象？ 有无任何模式？ 最近一次发生偏差是什么时候？ 步骤二：定义问题 头脑风暴法 书面脑力激盪法 差异 分析 无记名团体法 如何找到问题所在—RCA问题确认工具 作为之后分析的佐证。事件相关资料最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了 资料收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三部分 步骤三：事件相关资料收集 人员 记录 设备 地点 方法 流程 与事件有直接关系或现场目击者，如临床人员、病人、家属等 任何与该时间相关的设备，如监护仪器、麻醉机、呼吸机等 异常时间报告、临床路径、病历、医疗设备维修记录等 考虑做法、封闭现场、拍照存档、现场重现、描述人员设备相关位置 必须收集的资料 步骤三：事件相关资料收集 进行RCA前的准备 关于事件之调查必须回溯多远？ 必须找哪些部门或哪些人来协助？ 需要收集哪些资料？ 是否需要专家协助？ 时序法 人事表格 记事法 因果图