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课题编号 患者姓名 患者姓名拼音字母 病例编号
封面
2006BAI12B04-2 ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿
国家科技支撑计划课题
哮喘 （慢性持续期 ）临床试验观察表
（Case Report Form ）
. 专业资料 . 学习参考 .
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负责单位 ：江西中医学院附属医院
二 00 八年四月
《腧穴热敏化艾灸治疗哮喘 （慢性持续期 ）的优化方案研
究》
多中心随机对照临床试验
受试者编号 ：
受试者姓名 ：
汉拼缩写 ：
联系电话 ：
门诊/ 住院号 ：
家庭住址 ：
邮政编码 ：
. 专业资料 . 学习参考 .
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观察医师 ：
观察医师职称 ：
受试者进入研究时间 ：
受试者结束研究时间 ：
注 ：请用钢笔或签字笔填写
. 专业资料 . 学习参考 .
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目录
病例观察表填写说明 1
试 验 流 程 图2
初 诊 4
病例筛选 5
一般资料 7
病史特征 7
初诊 哮喘 （慢性持续期 ） 临床试验病例报告表 ① 6
初诊 哮喘 （慢性持续期 ） 临床试验病例报告表 ② 7
初诊 哮喘 （慢性持续期 ） 临床试验病例报告表 ③ 8
治 疗 后半个月 10
治疗后半个月 哮喘 （慢性持续期 ）临床试验病例报告表 ① 3 1
治疗后半个月 哮喘 （慢性持续期 ）临床试验病例报告表 ② 3 1
治 疗 后 1 个月 13
治疗后 （1 个月 ） 哮喘 （慢性持续期 ）临床试验病例报告表 ① 3 1
治疗后 （1 个月 ） 哮喘 （慢性持续期 ）临床试验病例报告表
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