12病历书写基本规范与管理制度.doc

住院病案书写制度 根据国家卫生部、中医药管理局颁发的《中医、中西医结合病历书写基本规范》制定本制度。 １、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 ２、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 ３、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。 ４、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ５、病历严格按照规范的内容书写，并由相应医务人员签名。 ６、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院注册的执业医师审阅、修改并签名。 ７、进修医师应当由医院医务管理部门和所在进修科室根据其胜任本专业工作的实际能力，经考核同意后，方可书写住院病历。 ８、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 ９、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。 １０、病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 １１、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书或其法定代理人、近亲属、关系人签字。 １２、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签署同意书，并及时记录。 １３、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后２４小时内完成。 １４、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少１次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少２天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少３天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少５天记录一次病程记录。 １５、主治医师首次查房记录应当于患者入院４８小时内完成。 １６、三级医师查房记录，查房医师要及时审阅并签字。 １７、出院记录实行主管医师、科主任两级审核并签字。