4、新冠疫情排查教师健康卡.pdfVIP

疫情防控文档 万庾镇星星幼儿园 “新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控” 教 职 工 健 康 卡 （填报日期：2020 年 月 日） 基 本 情 况 姓 名 性别 年龄 户籍所在地 省 市 县（区） 镇（乡） 村 组 现住地 （到村、组） 省 市 县（区） 镇（乡） 村 组 涉 疫 情 况 寒假期间是否 是否接触过新 是否接触过新 寒假期间是否 前往湖北或其 寒假期间是否 型冠状病毒感 型冠状病毒感 是否参加了疫 前住武汉 它疫情重点地 离开过华容 染的肺炎确诊 染的肺炎疑似 情防控工作 区 病例 病例 幼儿及家庭成员身体状况 是否有发热、 良好 □ 良好 □ 目前自身身体 目前家庭成员 乏力、干咳症 一般 □ 一般 □ 状况 身体状况 状 较差 □ 较差 □ 居 家 隔 离 情 况 是否居家隔 居家隔离是 累积居家隔 离 否满 14 天 离天数 其 它 健 康 情 况 说 明 本人签名：