2020开学前14天学生健康状况登记表.pdf

表 6 ：开学前 14 天学生健康状况登记表 期间家庭成员是否被隔离医 姓 名 班 级 年 龄 性 别 学观察 / 是否确诊 / 是否疑似 学生 基本 信息 家长姓名 联系电话 家庭住址 所在小区（社区、街道、村） 是否有确诊病例 日期 体温 是否有发热、 咳嗽等症状 （如 接触对象情况 外出情况 （ 月） 情况 有请填写采取的处理措施） 日 日 日 日 日 每日 日 健康 信息 日 日 日 日 日 日 日 日 家长签字 监护人： 2020 年 月 日 说明： 1. 体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常； 2. 接触对象情况是指：是否 与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以 及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触； 3. 家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责， 如因信息不实引起疫情传播和 扩散，要担由此带来的全部法律责任。