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“中银爱教关爱计划”关爱金支付申请书 （含资料调阅同意书） 当事人姓名 XXX 性别 男/ 女 年龄 XX 身份证号码 410.......... 发生日期 年月日 发生地点 所在地 就诊医院、科室、病床 医院、科室名称、床位号 联系电话 135...... 邮政编码 450000 联系地址 当事人联系具体地址 申请类型  □身故关爱金 □ 残疾关爱金 □住院津贴关爱金 X 年 X 月 X 日因何种情况原因，前往 XX医院检查治疗，确诊为 XX 疾病，住院时间自  XXX至 XXX。 X 年 X 月 X 日因何意外事故，导致  XX受伤，前往  XX医院治疗，诊断为  XX 疾病，住院时间自  XXX至  XXX。 事情经过 X年 X月日  X 因何意外事故，导致  XX身故，有无经医院抢救，死亡诊断。 申请人身份 □当事人 □法定继承人□继承人的监护人 申请人姓名 XXX 身份证号码 410.......... 联系电话 135...... 领款方式 □银行转帐 备注：关爱金支付账户必须为受益人的“中银爱教卡”或“长城老师卡”或“中行社保卡”账户。 开户银行 具体开户行名 户名 账户名称 银行帐号 11111111111111111 称 当事人所在 学校证明 学校签章： 声明及授权： 本人郑重声明：本人在“关爱金申请书”上所填写内容完全属实，否则，“中银爱教关爱计划”相关单位有权拒绝支付。 本人作为“中银爱教关爱计划”的受益人办理关爱金支付手续，当事人、法定继承人、继承人的监护人资料无错漏，因此产生的法律后果由本人承担 。 同意“中银爱教关爱计划”相关单位向医疗机构及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本关爱金申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果。此授权书的影印本具有同等效力。 4、同意承担因帐号提供错误导致转帐不成功或因委托他人代领关爱金没有收到的，“中银爱教关爱计划”相关单位不承担任何责任。 申请人签名： 签字 申请时间： 年 月 日 所需提供材料 申请项目类别 资料名称 住院津贴关爱金 (1. 3. 意外残疾关爱金 意外身故关爱金 6.13.14 （1.3.4.5.6.8. （ 5.6.7.9.10. 13.14 11.12.13.14. ） 1 医疗费发票 复印件 复印件 / 2 住院费用总清单 / / / 3 出院小结或出院证 原件 复印件 / 4 病历 / 复印件 / 5 有关部门出具的意外事故证明 / 复印件 复印件 6 事故者身份证 复印件 复印件 复印件 7 医学死亡证明、户口注销证明 / / 两者需提供一个原件或对 两者的原件审核拍照，留 复印件。 8 残疾鉴定报告 / 原件 / 9 人民法院出具的宣告死亡证明文件 / / 原件审核拍照， 留复印件。 10 申请人身份证 / / 复印件 11 申请人与被保险人关系证明 / / 复印件 12 继承人身份的确认及关爱金如何分 / / 原件 配的公证书 13 中行出具使用中行产品、资产情况相 复印件（资产状 复印件（资产状况查询截 复印件（资产状况查询截 关证明 况查询截屏） 屏） 屏） 14 劳模等级相关证明 复印件 复印件 复印件 门诊票据金额： 住院票据金额： 合计： 注：上述申请关爱金支付必须是“县级公立”（含县级）以上医疗机构出具的相关医疗资料；在审核资料过程中发现其他问题， 会通知申请人补充完整资料。 材料提交人签字： 签字确认 资料接收人签字： 日期: 年 月 日 日期： 年 月 日 关爱金追加信息表 单位：万元 项目 评优/ 劳模 理财 基金 持有产品种类 填写说明 姓名 存款 等级 当事人姓名 1. 当事人因意外身故的，当 事人及配偶在我行金融资 配偶姓名 产及使用产品可合并计算； 2. 持有产品种类填写除借 记卡、信用卡、个人网银、 手机银行、各类中行 APP外 合计 的其他金融产品；