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住院病 历
姓 名： 籍 贯 ：
性 别 ： 民 族：
年 龄 ： 入院日期：
婚 姻： 记录 日期：
职 业 ： 病史 陈述者：
单 位或住址： 可靠程度：
主 诉 ：指促使患者就 诊 的主要症 状 （或体征）及其持 续时间 。
现 病史：
既往史：否 认 高血 压 、冠心病史，否 认 肝炎、 结 核病史及其
密切接 触史，无手 术 史、外伤史及血制品 输 注史， 无 过敏史，
预 防接 种按 计划进 行。
系 统 回顾 ：
呼吸系 统 ：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困 难 ，无 发
热 、盗汗史。
循 环 系 统 ：无心慌、 气 短、紫 绀 ，无心前 区疼痛，无下肢水
肿 及高血 压 史。
消化系 统 ：无食欲不振、反酸、 嗳气 、吞 咽困 难 、呕吐、腹
痛、腹 胀 、腹 泻 及黑便史。
泌尿生殖系 统 ：无尿急、尿 频 、尿痛（老年男性 :排尿困 难 ，
尿流不 尽等前列腺增生症 状 ）、血尿、夜尿增多以及 颜 面浮
肿 史。
1
血液系 统 ：无 苍 白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、 齿龈
出血史。
内分泌及代 谢 ：无发 育畸形，性功能改 变 ，第二性征 变 化及
性格的改 变 ，有无 闭经 、泌乳、 肥胖等改 变 ；有无 营养 障碍、
多饮 、多食、 视野障碍等史；有无皮 肤 色素沉着、毛 发 分布
异 常等。
肌肉及 关节 ：无 红 、肿 、热 、痛和活 动 障碍史。
神 经 系 统 ：无 头痛、 头晕 、眩 晕 、失眠、抽 搐、精神障碍、
肢体 痉挛 及 瘫痪 史。
个 人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接 触 史，无地方病
或传 染病流行 区居住史， 无毒物、 粉 尘 及放射性物 质 接触史，
生活 较规 律，缺乏体力活 动等不健康生活 习惯 。无冶游史，
无性病史。
月经 及婚育史：月 经 初潮 岁 ，经 期 天，周期 天，末次月
经 日期， 经 量中等，无痛 经 ，月 经规 律。适 龄结 婚， G2P2 ，
育有 1子 1女，家庭和睦，配偶体 检 ，子女体健。
家族史：无其他家族性 遗传 病、 传染病史，无冠心病早 发 家
族史，无糖尿病、高血 压 家族史。
体格 检查
体 温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血 压
mmHg
身高、体重、 BMI 、腰 围、臀 围、腰臀比（ 内分泌科
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