大病历住院病历模板范文.docxVIP

住院病 历 姓名： 籍贯： 性别： 民族： 年 龄： 入院日期： 婚 姻： 记录日期： 职 业： 病史陈述者： 单位或住址： 可靠程度： 主诉：指促使患者就 诊的主要症 状（或体征） 及其持 续时间 。 现病史： 既往史：否 认高血压、冠心病史，否 认肝炎、 结核病史及其 密切接 触史，无手 术史、外伤史及血制品 输注史，无过敏史， 预防接 种按计划进 行。 系统回顾： 呼吸系 统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困 难，无 发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、 气短、紫 绀，无心前 区疼痛，无下肢水肿及高血压史。 消化系 统：无食欲不振、反酸、 嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹 胀、腹 泻及黑便史。 泌尿生殖系 统：无尿急、尿 频、尿痛（老年男性 :排尿困 难，尿流不 尽等前列腺增生症 状）、血尿、夜尿增多以及 颜面浮肿史。 1 血液系 统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、 齿龈 出血史。 内分泌及代 谢：无发育畸形，性功能改 变，第二性征 变化及性格的改 变，有无闭经 、泌乳、肥胖等改 变；有无 营养障碍、多饮、多食、 视野障碍等史；有无皮 肤色素沉着、毛 发分布异常等。 肌肉及 关节：无 红、肿、热、痛和活 动障碍史。 神经系统：无 头痛、头晕 、眩晕、失眠、抽 搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接 触史，无地方病 或传染病流行 区居住史，无毒物、粉尘及放射性物 质接触史，生活 较规律，缺乏体力活 动等不健康生活 习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月 经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月 经日期， 经量中等，无痛 经，月经规律。适 龄结 婚， G2P2 ， 育有 1子 1女，家庭和睦，配偶体 检，子女体健。 家族史：无其他家族性 遗传病、 传染病史，无冠心病早 发家 族史，无糖尿病、高血 压家族史。 体格 检查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 身高、体重、 BMI 、腰围、臀 围、腰臀比（ 内分泌科要求） 2 一般情 况：发育正常， 营养良好，体形正常，无急、慢性病 容，自主体位，表情自然，神志 清楚，步入病房， 查体合作。皮肤、粘膜：色 泽正常， 湿度正常， 弹性良好，未 见水肿、出血点、 皮疹、蜘蛛痣、 皮下结节 或肿块、粘膜溃疡 及疤痕。淋巴 结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴 结未及。 头部： 头颅大小及形 态正常，无 异常包块或凹陷，无 压痛。 头发 色黑，分布均 匀。 眼：眉毛分布均 匀，无稀疏 脱落，眼 睑无水肿，无倒睫。眼球无 异常凸出及凹陷。 眼球 运动正常，无震 颤。结 膜无充血、无苍白，巩膜无黄染，角膜透明无白斑。 双侧瞳孔等大等 圆，直径 2mm ，直接、 间接对光反射存在。 调节 反射， 辐辏 反射存在。 耳：耳廓外形正常，外耳道通 畅，无异常分泌物，乳突无 压痛，听力粗 测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇 动，鼻中隔居中，鼻腔通 畅，无出血，无 异常分泌物， 各鼻窦区无压痛。 口腔：口唇无紫 绀，粘膜粉 红无溃疡，无缺 齿龋齿义齿 ，牙龈无出血无溢 脓，舌苔薄白，伸舌居中无震 颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未 见肿大。 颈部：双侧对称 ，无包 块，颈软 无抵抗，未 见颈动 脉异常搏动或颈静脉怒 张。气 管居中，甲 状腺无 肿大，未及 结节，未 3 闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓 对称，无畸形、局部隆起、凹陷、 压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁 静脉怒张。肺脏： 视诊 ：双侧呼吸 运动对称 ，肋间隙正常。 触诊 ：胸廓 扩张度对称 ，语颤对称 ，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊：叩诊清音，肺下界在 锁骨中线第6肋间、双侧腋中线 8肋间、双侧 肩胛线第 10 肋间，肺下界移 动度7厘米。 听诊：双肺呼吸音 清，未闻干湿罗音及哮 鸣音。语音传导对称，无增强或 减弱，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊 ：心前 区无异常搏 动及隆起，未 见明显心尖搏 动。 触诊 ：心尖搏 动位于第五肋 间左锁中线内 0.5cm 处，范 围 1.5cm ，无弥散。无抬 举样 心尖搏 动 。各瓣膜 区未及震 颤，无心包摩擦感。 叩诊：心脏左右 浊音界如下 右 肋间 左 2 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3 Ⅳ 6 Ⅴ 8 4 左锁骨中线距正中线 7.5 厘米。 听诊：心率 次/分，律 齐，心音有力， A2=P2 , 未闻及额外心音及心 脏杂音，未 闻及心包摩擦音。 周围血管： 双侧桡动 脉及足背 动脉搏动对称 正常，脉搏 次 / 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短 绌，无奇脉。毛 细血管搏动征阴性。未 闻及大血管 枪击音。腹部： 视诊 ：腹部平坦， 腹式呼吸存在， 无腹壁 静脉曲张，无疤痕，无胃 肠型及蠕 动波，无疝。