殷凯生2012学习班《难治性哮喘的诊治专家共识》的解读及临床应用讲义资料.ppt

烟雾暴露 吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是难治哮喘的重要原因 吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更严重，发作次数更多、肺功能减退更快 吸烟也是导致患者对治疗产生抵抗的原因，吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素反应降低 肥胖 肥胖导致成人和儿童哮喘患者生命质量下降 体重指数增加导致哮喘相关误学天数、住院时间、急诊就诊次数和活动受限增加 难治性哮喘患者病情严重程度随体重指数的增加而增加，其中70%难治哮喘患者超重或肥胖 上调气道炎症：肥胖是以炎性细胞因子、急性炎症蛋白（瘦素、IL-6、TNF-α、CRP）等增加为特征的低度全身性炎症 机械因素：过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，改变气道力学，使肺和胸廓顺应性下降、膈肌位置上移，功能残气量、FEV1、FVC的下降，引起浅快呼吸，通气驱动功能受损。限制性通气功能障碍的程度与肥胖程度呈正相关 气道高反应性：肥胖者出现睡眠呼吸障碍和胃食管反流者多于非肥胖者 共识的框架结构 定义和临床表现类型 病理和病理生理学 导致哮喘难以控制的危险因素 诊断和临床评估 处理 新的治疗药物和方法评价 未来研究的方向 诊断和临床评估 诊断标准 鉴别诊断 临床评估程序 诊断标准 符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准 排除患者治疗依从性不良，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素 按照我国哮喘防治指南，采用第4级治疗方案即两种或以上控制性药物规范治疗和管理6个月以上尚不能达到理想控制 符合以上3条标准的患者，可诊断为难治性哮喘 如变应性支气管肺曲菌病（ABPA）、变应性肉芽肿性血管炎（CSS），哮喘仅是其系统性疾病的一个部分，对这部分患者吸入激素难以奏效，需要全身激素治疗 临床症状类似哮喘的疾病如慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张症、慢性心功能不全、肺血栓栓塞症、囊性纤维化、声带功能障碍、α1抗胰蛋白酶缺乏症、复发性多软骨炎、气管异物和肿瘤等和睡眠呼吸暂停低通气综合症等，临床上均可出现难以控制的气急或喘息，应仔细鉴别 鉴别诊断 临床评估程序 （1）判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度； （2）判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况； （3）判断是否存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素； （4）与具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断； （5）进行相关检查判断是否存在相关或使哮喘加重的合并疾病； （6）反复评估患者的控制水平和对治疗的反应。 共识的框架结构 定义和临床表现类型 病理和病理生理学 导致哮喘难以控制的危险因素 诊断和临床评估 处理 新的治疗药物和方法评价 未来研究的方向 处理 患者教育与管理 避免环境刺激 心理治疗 药物治疗 患者教育与管理 提高治疗依从性 掌握各种吸入装置的使用方法 准确评估和监测哮喘病情 避免环境刺激 有效避免变应原 减少或避免大气中有害刺激因子 戒烟 心理治疗 一般心理疗法 认知重建 疏导疗法 家庭心理治疗 药物疗法 抗抑郁和焦虑药物 药物治疗 糖皮质激素 短效β2受体激动剂 长效β2受体激动剂 茶碱类药物 白三烯调节剂 抗IgE单克隆抗体 免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物 糖皮质激素 难治性哮喘患者往往需要同时给予大剂量ICS和口服激素治疗 ICS 常用ICS的大剂量是指每日吸入： 二丙酸倍氯米松1000μg～2000μg 布地奈德800μg～1600μg 丙酸氟替卡松500μg～1000μg 对于激素依赖性哮喘患者，吸入大剂量激素可减少口服激素维持剂量，从而减少全身激素的副作用 需要给予口服激素的情况包括： 慢性未控制和急性加重的哮喘患者，应先给予较大剂量的泼尼松（龙）口服控制症状，再逐渐减少剂量，用最低剂量维持治疗； 虽给予大剂量ICS维持治疗，仍有频繁间歇哮喘发作，经常需要短时间口服激素治疗者； 平时需要口服维持剂量的激素，哮喘加重时需要较大剂量的口服激素者 口服激素 常用口服激素及推荐初始剂量： 泼尼松（龙）片 每日30～40mg 甲基泼尼松龙片 每日24～32mg 原则：对于激素依赖性哮喘患者应确定最低维持剂量，长期口服治疗 短效β受体激动剂 吸入短效β受体激动剂（SABA）可以迅速缓解哮喘症状 对SABA的需要量是评定哮喘严重程度的指标之一 应当避免过多使用SABA，例如沙丁胺醇气雾剂每日不应超过10～12喷 对于需要较大剂量SABA的哮喘患者，提示气道炎症未能有效控制，应根据最新版本指南将每日的控制药物治疗升级 在特殊情况下，对于II型脆性哮喘患者需要通过预先装好药的注射器自我注射肾上腺素 南京医科大学第一附属医院 殷凯生 2012年6月2日于南京 共识的框架结构 定义和临床表现类型 病理