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农村地区急性心肌梗死的急救技术 近年来随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，心脑血管疾病已成为我国人群患病率最高、死亡原因高居第一位的杀手，患病生存人群的致残率也非常高，对家庭、社会和国家造成沉重负担。在美国，急性心肌梗死（AMI）年发病近150万人，在我国，AMI发病率呈上升趋势。根据1999年MONICA研究资料，AMI发病后约50％的病人死亡。其中35％左右由于致命性心律失常死于到达医院前，在大小各类医院中病死率约10－15％。 现已认识到，ST段抬高的AMI （STEMI）90%－95％是由于冠脉内急性血栓形成所致，而冠脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，大约为6h。在该时间窗内用溶栓药物使冠脉开通，可挽救濒临坏死的缺血心肌，使住院死亡率从溶血时代前的15％左右降至约8%－10％。循证医学还证明冠脉开通越早，可挽救的心肌越多，降低病死率越明显，溶栓治疗每拖延一小时，死亡危险比上升20％。“时间就是心肌，时间就是生命！”。时间窗在6－12h开通冠脉仍可获益。最近循证医学还证明，STEMI病人在时间窗内急症（直接）冠脉介入（PCI）开通冠脉比药物更有效，可使30天住院病死率从8%－10%进一步降至4%－5％。 目前国内不同地区、不同医院、不同医生的诊治水平和方法差别甚大，多数是延误有效治疗。高危人群紧急“求治”意识淡薄，AMI发病后拖延3－6小时，甚至12小时至1－2天才就诊者不在少数。救护系统反应迟缓，医疗救护水平也有待提高。病情稳定后的后续和康复治疗属于随意状态，致残率、复发率和总死亡率还高于发达国家，增加了不必要的医疗负担。由于STEMI发病后大部分病人因致命性心律失常死于到达医院前，高危人群的教育、自救意识以及提高社区医院紧急抢救和心肺复苏的水平是降低STEMI病人总的死亡率的重要环节。 江苏省农村急性心肌梗死急救技术推广项目主要参考2001年我国急性心肌梗死诊断和治疗指南，制定适合农村地区的急性心肌梗死教材，规范对STEMI急救方案，提高救治水平，降低心肌梗死的病死率。在江苏省5个示范县内的农村地区，通过建立以县级医疗卫生机构为龙头，乡（镇）卫生院为中心，村卫生室为基础的县、乡、村三级防治模式。本研究将通过集中授课、编写教材等方式在示范县内以县为单位对乡村医生进行冠心病防治及急性心肌梗死急救培训。治疗药物将选用安全、有效、价格低廉的国产药物，如尿激酶、阿司匹林、倍他乐克、消心痛、他汀类等。同时，在农村地区开展冠心病高危人群进行心脑血管疾病防治知识普及教育，提高病人发病后紧急求医反应能力。 急性心肌梗死诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会　中华心血管病杂志编辑委员会　中国循环杂志编辑委员会 前 言 近20年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床试验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC／AHA）1999年修订的AMI治疗指南，并结合我国具体情况，制订了本指南。 本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。现有资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应采用不同的治疗方法。 为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义，本指南中对某些治疗适应证的建议，以ACC／AHA指南的方式表达如下：????Ⅰ类：指那些己证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。????Ⅱ类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗。????Ⅱa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效。????Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和（或）有效。????Ⅲ类：指那些己证实和一致公认无用和（或）无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。 诊断与危险评估一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序（一）目标 　急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加“V7～V9、V3R～V5R）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。（二）缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医师迅速筛查心肌缺血和 AMI的主要方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1。 图1? 缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查和处理程序 1．缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典