各险种赔付注意事项.docVIP

word文档可编辑 各险种赔付注意事项 家意险 医疗赔付方法：治疗费、检查费、手术费、药费 按以上四项费用中符合医保政策的费用总额的80%赔付； 治疗费：治疗、诊疗、注射、补液、放射、非手术用输血和输氧7项费用； 检查费：检查、检验、化验、摄片4项费用； 手术费：手术、材料、麻醉、输血和输氧5项费用。 药费：医保药品 床位费不负责赔偿 只负责住院医疗 按出险时职业类别比例赔付（包括医疗费） 团体人身意外伤害综合保险 医疗赔付方法：治疗费、检查费、手术费、药费总额减100元，乘80%赔付。 受益人如定为单位，在投保时需被保险人书面认可；如被保险人因意外死亡，在调查其认可属实后可以将赔款支付给单位。 个人人身意外伤害综合保险 医疗赔付方法：治疗费、检查费、手术费、药费总额减100元，乘80%赔付。 注意职业类别变更的处理。 　例如：王某，于2005年1月8号为自己投保《个人人身意外伤害综合保险》，投保时告知为农民，我司按一类职业承保，2005年10月其在钢铁厂工作时发生意外，医疗费支出2500元左右，赔付时按一类职业缴费与二类职业的缴费的比例赔付。(比例不仅包括死亡、伤残，还包括医疗） 学生幼儿短期意外 保单约定的免赔额和赔付比例： 只赔付门诊费用（一般免50，90％赔付）： 不赔付住院费，按约定的住院补贴额乘以住院天数赔付。 案例 如：学生幼儿短期意外伤害保险 “魏**”，04年9月28日出险，门诊费用491.9元，住院11天费用4144.63元 应付赔款（491.9－50）×90％＋8元×11天＝485.71元，（该险种，不负责住院费，只给住院津贴）。 建工团意综合险 该险种的特点： 　A、无记名保单； 　B、保额很高； 　C、出险区域限定为施工现场； 　D、如列明被保险人因公外出期间、因公往返建筑工地遭受意外伤害； 　Ｅ、保险期满治疗未结束，门诊最长延至事故发生起15日，住院最长延至90日。 建工团体短期意外险 该险种的特点： 　A、无记名保单； 　B、保额很高，但不负责医疗费用； 　C、出险区域限定为施工现场工作过程中； 　D、如列明被保险人因公外出期间、因公往返建筑工地遭受意外伤害也负责； 　Ｅ、被保险人因突发急性病死亡也应赔付； 　Ｆ、国家法律、法规规定的工伤事故导致的身故或残疾； 机车司乘人身意外 只负责驾驶或乘坐投保时指定的机动车辆行驶过程中或为维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）的临时停放过程中，遭受的意外伤害； 酒后、无证、超载不属保险责任； 住院费用：治疗费、检查费、手术费、药费4项费用的80％赔付； 不负责床位费。 驾驶员人身意外 保险对象：持有效机动车驾驶证的； 住院治疗费用； 扣100免赔，80％赔付； Ａ款只负责道路交通意外事故，Ｂ款扩展为所有意外； 中暑、农药中毒、油漆中毒、煤气中毒是否为意外事故？ 1） 中暑，如果在事先不知道的情况下，突然置身于高温环境中而中暑，就应视为意外伤害事故，相反，如果事先就知道有高温而不做防范，或防范不力，又故意置身其中，就不符合“非本意的”，这样的中暑就不属于意外事故。对于农药中毒、煤气中毒、油漆中毒也基于以上原则可以同样判断。 （2）如果中暑，农药、煤气、油漆中毒是长期置身于以上环境的结果，即慢性中毒，就不符合“突发的”含义，即应视为非意外事故。 案例：彭燕章（医保赔付） 医保规定：起付线700，甲类100％，乙类90％，按85％报销 伤者费用合计：4574.14元 　　　　　　甲类：1930.79 　　　　　　乙类：2569.35 　　　　　　自付：74 医保支付合计：（甲类1930.79＋乙类2569.35×90％－起付700）×85％＝3011.72 医保可以报销的费用：甲类1930.79＋乙类2569.35×90％＝4243.2 我司应支付：4243.2－3011.72＝1231.48 　　　　　　（1231.48－100）×80％＝905.18 原则：医保可以报销的费用≤我司支付（保额内）＋医保支付 　 　意外险条款规定：本合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用金额为限