护理不良事件分析报告 .pptVIP

护理安全的内涵 包含两层含义: 一、护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全; 二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。 何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 护理安全管理的认识 安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。 护理不良事件分级 0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 常见护理不良事件的分类 管路滑脱　　　　　　 压疮　　　　　　　　 跌倒　　　　　　　　 输液相关事件　　　　　 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他 2014年我科室发生的不良事件 序号 事件 例数 1 病人跌倒致伤 4 2 腕带过敏 3 3 管道堵塞 3 4 压疮 2 5 管道脱落 1 赖脯胰岛素泵管道 堵塞第一次出现 案例一 10床顾萍，2型糖尿病的患者，入院后医嘱予赖脯胰岛素控制血糖，使用2-3天，患者对血糖的控制不满意，未有明显改善，对医疗护理工作有不满。床位医生根据她的血糖波动情况，重新设置基础量，发现患者的主页面上左下角显示的堵塞，询问患者是否听见报警声，患者否认。随后根据胰岛素泵的提示解决了堵塞的问题，患者血糖较前下降。 案例二 61床，袁秀英，2型糖尿病的患者，入院后使用赖脯胰岛素治疗，入园第二天早上测空腹血糖20.2，比平时在家空腹血糖还高，患者对治疗产生了怀疑。介于第一次的经验，我们打开主页面，发现页面显示请校对日期时间，此胰岛素泵的电池接触不良，再次检查患者的药液使用情况，接近24小时之内患者使用了14个单位的胰岛素，随后我们更换了胰岛素泵问题才得以解决 发生不良事件的原因分析 1、未严格执行交接班制度 交接班时应床头查看患者的管道通畅情况，仪器设备运行情况，发现问题及时处理。 2、未严格执行巡视制度 应观察患者的病情变化包括患者血糖波动情况，从而能发现相关问题 3、管床护士沟通宣教不到位 4、护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 改进措施 1.严格执行交接班制度，根据胰岛素泵的特殊治疗，制作了一张巡视卡，每班交接班时都应查看患者余药的量，电池电量，穿刺局部的情况，并在胰岛素泵巡视卡上记录签名 * 护理不良事件分析报告 患者十大安全目标 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 目标二、提高用药安全。 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八、防范与减少患者压疮发生。 目标九、主动报告医疗安全(不良)事件。 目标十、鼓励患者参与医疗安全。 *