中国老年围术期麻醉管理指导意见2019版 文档.ppt

心功能早期干预 ? 容量指标：每搏量变异度（ SVV ） 13% 提示容量不足、脉压变 异度（ PPV ） 13% 提示容量不足。 ? 液体反应性指标：包括被动抬腿试验、液体冲击试验（ 5 分钟以 上输注标准体重液体量 3ml/kg ），观察 SV 的增加率是否超过 10% 以及基于经食道超声心动图（ TEE ）监测下心室充盈状态监 测。 ? 每搏量指数（ SVI ）为反映心脏射血功能的金标准，正常值 25- 45 ml/kg.m2 ，其异常与前负荷不足、心脏收缩舒张功能异常有 关。 老年患者麻醉方式与麻醉用药选择 老年患者麻醉方式选择 ? 对于老年患者脑功能的保护，推荐优选使用神经阻滞技术，包 括椎管内麻醉，外周神经阻滞麻醉等方式。 ? 如果选择全身麻醉，证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认 知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉 药物具有脏器保护效应。 ? 老年患者的麻醉诱导原则上推荐以静脉麻醉诱导为主，但应从 小剂量逐渐滴定给予，直至达到合适的麻醉镇静深度，麻醉镇 静深度监测有助于更好地判定麻醉药物的准确用量。 ? 老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过 程中应该谨慎给予。 麻醉药物选择 ? 老年患者的麻醉药物选择以不损害脏器功能为原则 ? 影响神经递质的药物如抗胆碱药物东莨菪碱、长托宁等，以 及苯二氮卓类药物应该加以避免 ? 肌松药物最好选择不经过肝肾代谢的药物，如顺式阿曲库铵 ? 对于肺功能欠佳以及高龄患者（ 75 岁），最好给予短效 镇静镇痛药物维持麻醉 ? 老年患者由于循环的脆弱性，麻醉诱导应选择对循环抑制较 轻的镇静药物，如依托咪酯 麻醉药物选择 ? 如果给予丙泊酚，应该小量、缓慢、多次静脉推注，或分级靶 控输注，以睫毛反射消失或者麻醉深度监测指标达到插管镇静 深度作为麻醉诱导的最佳剂量。 ? 任何时刻患者的循环发生急剧变化 . 应先暂时停止给药，经过输 液、缩血管药物后，循环稳定后再继续给予直至达到插管镇静 深度； 慎用即刻进行气管插管以刺激循环的做法。 ? 老年患者如果考虑实施椎管内麻醉，或者外周神经阻滞麻醉， 局部麻醉药物优选罗哌卡因。 非全身麻醉方法的术中辅助镇静 ? 原则上，非机械通气患者需要确切的神经阻滞麻醉效果，以满 足外科需要，不推荐给予任何辅助镇静药物 ? 如需要推荐给予 α 受体激动剂，如右美托咪啶，并注意防止心动 过缓和低血压的发生，从小剂量开始可降低不良反应的发生率 ? 如给予其它镇静药物，应注意监测患者的镇静水平（ OAA/S, 或 者 RAMSAY 评分），防止过度镇静导致呼吸抑制，以及缺氧和 或二氧化碳蓄积发生 非全身麻醉方法的术中辅助镇痛 ? 在外科麻醉水平欠缺状况下，给予适度镇痛药物以保障外科手 术顺利进行十分必要，但辅助阿片类镇痛药物特别容易导致呼 吸中枢抑制，导致老年患者呼吸频率减慢以及节律紊乱，高龄 患者该效应更加显著，因此应该从小剂量逐渐滴定，并选择对 呼吸抑制影响最小的阿片类药物。 ? 如果给予的镇痛药物已经出现呼吸抑制仍然不能满足外科麻醉 的需要，建议将区域神经阻滞麻醉改为复合全身麻醉 术中输液输血管理 液体类型选择 ? 一般情况下，乳酸林格氏溶液，或者醋酸林格氏液体为老 年患者围术期的首选液体类型。 ? 大型手术，围术期给予人工胶体溶液的术后转归不弱于晶 体溶液，可以安全使用。 ? 术前评估为高危肾功能的老年患者，应该慎用人工胶体溶 液。 目标导向液体管理策略 ? 老年患者由于全身血容量降低，心肺肾功能减退以及静脉血管张 力在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为维持循环稳定而导致 液体输注过负荷，因此实施目标导向液体管理策略对于降低患者 围术期心肺肾以及肠道功能并发症，改善患者术后转归方面具有 重要作用。 ? 目前可用的目标导向液体管理指标包括 SVV,PPV,SVI, 以及液体 冲击试验 + 维持液体输注量 1~2ml/ （ kg.hr ）方案。 目标导向液体管理策略 机械通气下目标导向液体管理： ? SVV,PPV, 脉搏波变异指数（ PVI ）主要用于机械通气下目标导 向液体管理，如果 SVV 或者 PPV 大于 13% ，即认为心脏前负 荷不足，需要加快输液直至其 SVV 或 PPV 低于 13% ，随后以 小容量液体维持，直至再次出现 SVV 或者 PPV 大于 13% ，需 要重新加快输液速度直至 SVV 或 PPV 低于 1