糖尿病生活习惯病初诊问诊票.docVIP

国立内科クリニック　糖尿病?生活習慣病初診問診票　　　　　　　　 記入日　　　　　年　　　月　　　日 ふりがな 氏名 性別 男　女 生年月日 T?S?H　　　　年　　　月 　　日 〒 住所 自宅電話番号（　　　）　　　－ 携帯番号 緊急連絡先（　　　）　　－　　　　：名称 職業 （病態の把握と適切な治療法の選択に不可欠な情報ですので、できるだけしっかりと記載してください。） 受診のきっかけや、いつごろからどんな症状があったのか、お書きください。 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 高血糖や糖尿病を初めて指摘されたのは何歳くらいのときでしたか？：　　　 歳 その時のだいたいの値を覚えていますか？：????????A1c　　 　　　　血糖値　　　　　　　　 糖尿病あるいは生活習慣病で他院に通院したことがありますか？ いつ頃どちらの病院で