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**** 医院药事管理与药物治疗学委员会
药品临时采购申请表
申请科室： 申购日期： 年 月 日
【药品名称】通用名： 商品名：
剂型： 规格： 单位： 价格（元）： 申购量：
科室联系人： 联系电话： 计划使用日期：
申请理由：
申请科室管理小组成员签名：
会议日期： 年 月 日
药学部门意见：
药学部主任签名： 年 月 日
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
任委员签名： 年 月 日
生产厂家： 挂网入围情况：□是 □否 □新药
供货单位： 挂网入围 ID 号：
供货价（元） ： 零售价（元） ： 药品采购资料是否齐备：□是 □否
采购员签名： 日期： 药学部分管主任签名： 日期：
注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使用的药品。
2、临购申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。
3、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。
4、申请理由：包括但不限于： 1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药对治疗的价值；
或其他理由； 2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天数； 3、是否签署知情同意书。
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