医疗机构校验申请书48273.docxVIP

上 海 市 医疗机构执业许可证校验书 医疗机构名称 ：（章） 法定代表人：（签名） （主要负责人） 年 月 日 上海市卫生局制 填表说明 本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表， 请如实填写，切勿缺项; 如存在表2〈〈部分医疗执业活动白查结果汇总》中罗列的问题，请在 表上直接填写或附有关资料说明； 递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票 据复印件一套。 医疗机构简况 医疗机构名称 第二名称 医疗机构代码口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 执业许可证有效期 自□口口口年□□月□□逾 口口口□年□□月□□日 医疗机构地址 行政区划 互联网址： 电话□口口口口口口口 传真口口口口口口口口 邮编口口口口口口 分支机构名称 是否已登记： 有无独立执业许可证： （如有，请另行填写本表） 院外执业点 是否已登记： 有无独立执业许可证： （如有，请另行填写本表） 设置单位名称 主管单位名称 等级 □三级 □二级 □一级 口甲等 口乙等 □丙等 □未评定 所有制形式 □全民 口集体 □私人 口中外合资 □其他 性质 □政府办非营利性 □非政府办非营利性 □营利性 隶属关系 □中央属 □省、自治区、直辖市属 □直辖市区、省辖市、地区（盟）属 口省辖市区、地辖市属 口县（旗）属 口街道办事处属 口乡（镇）属 口村属 □其他 服务对象 □社会 口内部 类别 □综合医院 口中医医院 □中西医结合医院 □民族医医院 □专科医院 □康复医院 □ 妇幼保健院 口社区卫生服务中心（站）口中心卫生院 口乡（镇）卫生院 □街道卫生院 口 疗养院 口综合门诊部 □专科门诊部 □中医门诊部 □中西医结合门诊部 □民族医门诊部 □诊 所 □中医诊所 □民族医诊所 □卫生所 □医务室 □卫生保健所 □卫生站 □村卫生室 （所） 口急救中心 口急救站 口临床检验中心 □专科疾病防治院 口专科疾病防治所 □专科疾病防治站 法定代表人姓名 性别口男口女 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 □护理院 □护理站 □其他诊疗机构主要负责人姓名 性别口男口女出生年月 专业职务 职称最高学历 建筑面积中业务用房面积 □护理院 □护理站 □其他诊疗机构 主要负责人姓名 性别口男口女 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 建筑面积中业务用房面积 投资总额 万元 流动资金 万元 固定资金 万元 注册资金 万元 核定床位数 实际开放床位数 观察床位数 牙椅数 服务方式 口门诊 口急诊 □住院 □家庭病床 口出诊 □其他 特需服务 □特需门诊 核定床位内特需床位数口口 核定床位外特需床位数口口 校验记录 200 校验记录 200 口 —— 200 □年度校验 校验日期：口口口□年□□月□□日 校验结果：口合格 □暂缓 暂缓原因：口不符合〈〈医疗机构基本标准》 口评审不合格 □未参加评审 □其他 部分医疗执业活动自查结果汇总 （ 年度） 1、 校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况 2、 对照执业许可证超范围行医情况（ □有 口无） 3、 聘用非卫生技术人员从事医疗活动（ 口有 口无） 4、 科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（ □有 口无） 5、 无证装备大型医用设备（ 口有 口无） 6、 违规刊登医疗广告（口有口无） 7、 市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（ 口有 口无） 注：如存在以上情况，请具体说明 法人代表签字： 年 月 日 □01. 预防保健科 □D6. 妇女保健科 □D6.D1 青春期保健专业 □02. 全科医疗科 □D6.D2 围产期保健专业 CD3. 内科 □D6.D3 更年期保健专业 CD3.01 呼吸内科专业 CD6.D4 妇女心理卫生专业 CD3.D2 消化内科专业 CD6.D5 妇女营养专业 CD3.D3 神经内科专业 □D7. 儿科 CD3.04 心血管内科专业 CD7.D1 新生儿专业 CD3.D5 血液内科专业 CD7.D2 小儿传染病专业 CD3.D6 肾病学专业 CD7.D3 小儿消化专业 CD3.D7 内分泌专业 CD7.D4 小儿呼吸专业 CD3.D8 免疫学专业 CD7.D5 小儿心脏病专业 CD3.D9 变态反应专业 CD7.D6 小儿肾病专业 CD3.1D 老年病专业 CD7.D7 小儿血液病专业 CD3.12 重症监护（内科） CD7.D8 小儿神经病学专业 □D7.D9 小儿内分泌专业 CD4. 外科 □D7.1D 小儿遗传病专业 CD4.D1 普通外科专业 CD7.11 小儿免疫专业 CD4.D2 神经外科专业 CD4.D3 骨科专业 CD8. 小儿外科 CD4.D4 泌尿外科专业 CD8.D1 小儿普通外科专业 CD4.D5 胸外科专业 CD8.D2 小儿骨科专业 CD4.D6