0-6岁儿童残疾评估二联转介单.pdf

下载文档

9
0
约1.1千字
约 2页
2020-07-02 发布于辽宁
举报
版权申诉
保障服务

0-6岁儿童残疾评估二联转介单.pdf

1、本文档共2页，可阅读全部内容。
2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击这里二次下载。
4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。

0-6岁儿童残疾评估二联转介单 0-6岁儿童残疾评估申请单编号_________ 儿童姓名性别出生日期年龄家长姓名宅电手机复筛结果，疑似：口视力残疾□听力残疾□肢体残疾□智力残疾□孤独症建议转介至进行评估O 申请机构_________________ 医生签字_________________ 申请日期_________________ 评估方法：_____________________________________ 评估结果：口正常 □残疾：评估机构医生签字评估日期 ■■■■■■■ I .■■■■■■■■■ I .■■■■■■■■■ I I ■■■■■■■■■ I I .■■■■■■■■■ I I ■■■■■■■■■ I I 评估机构0-6岁儿童残疾评估结果反馈单编号__________ 儿童姓名性别年龄评估方法：_____________________________________________________________ 评估结果：口正常 □残疾：_________________________________________ 相关建议：家长是否同意进行康复：□否 □是，家长签字：评估机构__________________ 医生签字__________________ 评估日期__________________