护理文书书写规范课件及实例.ppt

长期医嘱的内容 ? 疾病护理常规 ? 护理级别 ? 饮食 ? 重病或病危 ? 各种特殊体位 ? 特殊处理：如出入量、雾化吸入 ? 常用口服药 ? 注射用药 ? 静脉点滴用药 临时医嘱 内容 下达医嘱的日期、 时间、临时医嘱 内容、医师签名、 执行时间、执行 护士签名 注意 临时医嘱的内容 为临时处理的医 疗措施，包括各 种检查和治疗、 处置等。 有效时间在 24h 以内 , 应在短时间 内执行，有的需立即执行 , 一 般只执行一次。 ? 医嘱必须由 医生签名 方有效。在 抢救和手术 过程 中可执行口头医嘱，必须经两人复述核对，抢救 结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超 过 6 小时），由 执行护士核对并签全名 。 ? 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 ? 先急后缓。 医嘱处理原则 ? 有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱， 阳性者用红笔写“ ＋ ”，阴性者用蓝笔写“ － ”。 ? 即刻医嘱执行时间不超过 15 分钟。 ? 对有疑问的医嘱 , 必须核对后方可执行。 ? 凡需下一班执行的临时医嘱要交班 , 并在交班记录 上注明。 医嘱处理注意 三、手术护理记录单 ? 是巡回护士对手术患者术中 所用器械、敷料等的记录， 应当在手术结束后即时完成。