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附件 施工现场每周（月）安全检查记录 项目名称： 序 检查项目 基本要求 检查结果 整改意见 整改结果 号 脚手架 立杆基础（落地式） 基础平整、底座或垫木齐全。 1 扫地杆件齐全、排水措施到 位 悬挑梁及架体稳定（悬挑 悬挑梁安装规范牢固、杆件 2 式） 固定及连接良 架体基础及稳定性（门型）基础平整、垫木齐全、扫地 3 杆齐全 附着式支撑设置（扶着升 附着点稳固、主框架与附着 4 降式） 点连接牢固 5 升降装置（附着升降式） 装置齐全有效 防坠落、导向防倾斜装置 装置齐全有效 6 （附着升降式） 7 安全装置（吊篮式） 装置齐全有效 8 吊篮架体稳定性（吊篮式）按照规定采取固定措施 架体与建筑结构拉接 按照规定与建筑结构设置拉 9 接且拉接牢固 10 杆件间距及搭接情况 立杆及大、小横杆间距符合 规定且相互之间搭接满足规 范要求 脚手板与防护栏杆 脚手板满铺且搭接牢固、按 11 照要求设置防护栏杆及挡脚 板 剪刀撑设置 是否按照规范搭设、有无缺 12 失等 13 架体内防护情况 不超过10m设置水平防护网 卸料平台 自身体系牢固、不得与脚手 14 架等连接、防护到位 15 通道设置 按照规定设置通道且牢固 荷载 架体荷载不得超过规定、严 16 禁不均匀堆放 作业人员操作情况 无违章操作、按规定使用安 17 全带及安全帽 专项方案 方案审批符合有关规定、具 18 有指导性 施工单位检查人 项目经理： 技术负责人： 监理单位检查人员： 检查时间： 年 月 日 施工现场每周（月）安全检查记录 项目名称： 序 检查项目 基本要求 检查结果 整改意见 整改结果 号 验收及日常维护记录 各阶段验收记录齐全、日常 19 维护记录齐全 20 安全交底 安全交底记录真实、齐全 21 持证上岗情况 证件齐全、人证相符 本周排查隐患整改情况 整改及时到位、有书面记录 （确因具体原因未能及时整 22 改的应注明原因和整改时 限） 23 其他 符合施工现场有关安全要求