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运行病历质量检查表 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 昆山市第六人民医院运行病历质量检查表 被检查科室： 病区： 检查时间： 检查人： 得分： 项目 检 查 内 容 病历1 病历2 住院号 入院时间 存在问题 扣分 存在问题 扣分 入院 记录 （15分） 是否在患者入院后24小时内完成 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 病 程 记 录 （30分） 首次病程记录是否在8小时内完成 病程中是否有病情评估记录内容 有无“替代治疗方案”内容体现 上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3天） 是否书写主治医师查房记录（≥2次/周） 是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周） 重要的检查结果病程中是否有记录 有创诊疗操作当天病程有无记录 交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成 转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成 住院超过30天患者是否有阶段小结和科主任大查房记录 抢救记录是否在抢救后6小时内完成 抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，抢救记录与抢救医嘱是否一致 病程记录是否按要求及时打印，医师签名 有无术前小结（是否体现术前评估内容） 手术类 病历 有无术前讨论记录并体现术前评估（三级及以上手术） 手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字  有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录 有无术前麻醉医师访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录） 知 情 同 意 书 （25分） 入院后是否及时完成沟通记录 有无患者本人或被委托人身份证复印件 需要授权委托患者是否完善授权委托书 各项知情同意书中患者或家属及医师签名是否齐全 手术类有无手术知情同意书（完善情况） 手术知情同意书或沟通记录中是否体现“替代治疗方案” 手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录） 输血类有无输血知情同意书（完善情况） 有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。 有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。 有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。 医嘱类 （10分） 每项医嘱内容是否按要求规范书写 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 辅助 检查 单质 量 （10分） 报告单一般项目是否齐全 报告结果是否明确诊断 是否有报告医师签名 化验单粘贴是否张冠李戴 化验单是否及时粘贴 书 写 问 题 （10分） 有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名 有无错别字 有无病历记录内容前后不一致 是否有病历表单眉栏填写不完整（姓名、住院号等） 是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误 备 注