查对制度PDCAppt课件[文字可编辑].pptVIP

查对制度落实 PDCA 急诊科 1 问题背景 2013 年 07 月 03 日在输液室护士甲在收药过 程中将患者第三瓶药的标签和第四瓶药的标签贴 错，摆放药品的是一名见习生未核对就将药物摆 放，护士乙在化第三瓶药时未仔细核对标签上的 药名，将第三瓶的药化在第四瓶液体里去，在换 液体时，护士丙也未认真核对液体与输液单上的 液体，将化错的液体给患者换上去。 2 存在问题 查对制度落实不到位 3 什么是查对制度？ 查对制度是保证病人安全，防止差错 事故发生的一项重要措施。因此，护士在 工作中必须具备严肃认真的态度，严格进 行三查七对，保证病人的安全和护理工作 的正常进行。 4 查对制度的分类： ( 一 ) 医嘱查对制度 ( 二 ) 服药、注射、输液查对制度 ( 三 ) 输血查对制度 ( 四 ) 饮食查对制度 5 服药、注射、输液查对制度 1. 服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查： 备药前查、药中查、备药后查。七对：对床号、 姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 2. 备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有 无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不 得使用。 3. 备药后必须经第二人核对方可执行。配药时应注 意配伍禁忌。 6 4. 凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问 过敏史。结果应由执行者和复查者双签名。阴性 者方可使用。 5. 各类皮试阴性在临时医嘱上写上何种药物皮试阴 性，并在注射单上、输液本上写上皮试阴性，如 皮试阳性，应在床头挂醒目标记，临时医嘱上写 何药物用“红 +” 表示，并在门诊病历上写清何种 药物阳性，每班交。 6. 发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清， 核对无误后方可执行。 7 原因分析： 1 、工作责任心不强，收药时贴上标签后未再 次核对，化药及更换液体时未认真核对。 2 、见习生管理不到位，未及时发现并制止见 习生摆药。 3 、执行输液流程不到位，对流程落实到位的 重要性认识不足。 8 4 、低年资护士工作经验缺乏，病人增加换 液体时拥挤，在病人的催促下未能保持镇定，简 化输液流程，造成差错的发生。 5 、输液室未配备电子输液卡，造成手写差 错是一个重要的原因。 9 我们该怎么做呢？ 在工作中我们做到以下几点我相信就不会出错了 1. 熟知环节，注重细节； 2. 按章行事； 3. 做事善始善终； 4. 慎独性强。 ； 10 希望我们都能： ? 培养团队精神，倡导在繁忙的工作中： ? 相互提醒 ? 相互监督 ? 相互弥补 11 这个案例是典型的查对制度落实不到位引起 的，在今后的工作中引以为戒，针对存在的原因 制定整改措施。 12 P — 计划 1 、组织全科护理人员针对这一事件进行原因 分析，并学习相关法律法规和制度。 2 、开展警示教育，发生类似的差错要吸取教 训，引以为戒。 3 、对输液流程进一步细化，每一环节双人核 对，具体到人。 13 4 、护士长进一步落实见习生的管理。 5 、与信息科沟通，争取院部的支持，建立电 子输液卡及 PDA 设备。 6 、与发生差错的当事人进行单独沟通，正面 引导，正确的态度对待工作和差错事件，积极的 心态做好工作。 7 、针对这一事件科内制定相应的奖罚措施。 14 D — 实施 1 、 7 月 5 日组织全科护理人员就这一事件进行 原因分析。学习护士条例和查对制度，提高医疗 护理安全意识，进一步提高风险意识，从而提高 工作责任心。 2 、 7 月 5 日开展警示教育。让当事人及其他所 有成员从差错中得到警示，汲取教训，对重点人 群开展警示教育，分析原因，及时整