服药错误不良事件讨论ppt课件[文字可编辑].pptVIP

精神科 魏晶晶 2017 护理安全（不良事件） 分析及讨论 1 患者基本资料 ? 姓名：张某某 ? 性别：女 ? 年龄： 51 岁 ? 文化程度：文盲 ? 诊断：精神分裂症 ? 护理级别：二级 ? 入院时间： 2017.10.30 2 2017 年 11 月 08 日 20 时晚服药时间，护士在发药时，患者张某和 王某同时站在服药车前等待发药，护士错将 21 床王某的口服药发给 了 22 床张某，及时发现，但患者张金凤已经将药服下。主班护士立 即通知值班医生，遵医嘱立即催吐，吐出少量胃内容物，随后遵医 嘱给予静脉液体输入。 患者生命体征平稳，意识清，问话可答，答话切题，未诉不适 ，看护一级病室观察，嘱多饮水，至晨起床无不适，测生命体征平 稳，晨进食馒头一个、汤约 300ml 。 不良事件详细经过 3 护理不良事件等级 未造成后果事件， 评定为： Ⅲ级 事故的发生往往是 量的积累 结果，再好的 技术，再完美的章程，在实际操作层面上， 也无法取代人的 素质 和 责任心 。 4 原因分析 why 1 护理人员因素 3 患者自身因素 2 护理管理因素 4 病区管理因素 大多数医疗过失不 是因个人的粗心大 意或者某特定群体 的行为而产生的， 这不是 某一个人犯 错 的问题，更普遍 的是， 错误的系统、 流程 、还有导致人 们犯错或未能预防 错误发生的 条件 导 致了错误的产生。 5 相关事 件分析 01 02 03 护理人员 nurse 管理 administration 患者自身 patient 6 护理人员 nurse 发药护士 ： 1. 为两个低年资护士，未按夜 间发药规定，让病人在自己房间门口等候服 药； 2. 对病人所服药物和药杯所在位置不熟悉； 3. 发药时思想不集中，责任心欠缺，查对不 认真，导致发现错误时，患者已经将药物服 下。 7 护理人员 nurse 犯错误是不可 避免的 医疗护理人员是 好人而不是坏人 主班护士 风险意识不强，未履行好自己主班的 职责，人员安排不合理；未安排护士 维持发药时病房的秩序。 副班护士 工作懈怠，责任心欠缺，没有有效的 维持病房秩序；没有有效的监督和帮 助发药护士发药。 责任护士 健康宣教不到位 。 8 管理 administration A B C D E 护理管理 护理管理 护理管理 护理管理 护理管理 查对制度未 落实 未严格执行三 查七对制度和 给药制度。 护理操作流 程不合理 发药流程存在 安全隐患。 培训不到位 专业知识欠缺， 药物不熟悉，岗 位职责不清楚 管理监督不 到位 缺乏有效的监 督考核机制 积极性 缺失 工作懈怠， 缺乏严谨性 9 管理 dministration 病区环境 工作量大，人员配置不 合理； 病人催促，环境嘈杂， 服药秩序乱。 病区设施 部分地方照明系统相对 不足； 服药车简陋。 1 2 10 患者自身 patient 01 02 03 自知力缺如 文盲，健康宣教困难 体弱，听力差，沟通困难 患者 11 原因 分析 护士 责任心 欠缺 护士对病人服用药 物不了解 消极倦怠心理， 未认真 履行职责 健康宣教 不到位 风险意 识不足 病人 自知力 缺如，不 了解药物 文盲，学 习理解能 力差 听力下降，沟通交流困难 管理 护理 管理 病区 管理 发药流程不 合理，存在 安全隐患 工作松懈， 缺乏严谨 性 专业知识不 足，人员培 训不到位 查对制度和 服药制度落 实不到位 缺乏有效的监督 和考核机制 环境嘈杂 病人急着服 药，秩序乱 人员配置 不合理 照明设施不 足，服药车 设备简陋。 人员 原因分析 — 鱼骨图 12 对护理不良事件的处理原则 frist 对事，不对人 。 second 没有人愿意故意犯错 fifth fourth third 重视小事，预防大问题 发现问题，解决问 题，防范再次发生 承认错误，过而能改 13 改进措施 Corective actions 01 02 03 04 加强护理管理，严格执行查对制度 完善管理制度，注意重点环节 加强安全教育，提高