病历书写参考幻灯片.ppt

（3）要求：确切、重点突出，有分析、 判断、综合。 * 4）病程中的各种特殊记录  上级医师查房记录 交（接）班记录 会诊记录 转出（入）记录 病例讨论记录 出院记录 术前讨论记录 术前小结 手术记录 手术后病程记录 抢救记录 死亡记录 死亡讨论记录 * 日常病程记录内容： 1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并分析其临床意义。 2. 检查结果的记录及其临床意义分析。 3. 诊断及诊断依据的探讨和修正。 * 4治疗计划、治疗效果和改变治疗计划、措施和讨论意见重要医嘱更及理由。 5.特殊情况记录：包括病人思想变化（如：自杀念头等）；与家属的沟通，家属阅览后，明确意见并签名。 6.对住预后估计； * 7.上级医师（主任，主治医师）查房记录；应包括症状、体征及辅助检查，还应有诊断分析及鉴别诊断意见及处理原则。 * 会诊记录 1.小型会诊（一人）：由会诊医生书写会诊记录，标明会诊科室，如“消化内科会诊”；会诊内容包、括简要病史、体征、有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见并分项逐条书写；会诊医生签名、盖章。 2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参加人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见（按发言顺序记录） 　　　　　　　 * 8.每次记录开始要注明日期及时间，记录结束要签写记录人姓名。上级医师查房记录须由查房者亲自校核签字。 9.术后病情记录：记录术后手术室、复苏室观察的情况或回转病室后的一般状态和术后处理及注意事项。 * 交班小结和接班记录：（经治医生在调离本病房工作或轮转时书写） 1.交班记录：于交班之前完成，接班记录：接班后24小时内完成。 2.交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧接交班小结 书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 * 3.交班记录扼要记述病人主要病情，诊治情况，手术病人的手术方式和术中发现，尚未能及时施的诊疗操作、检查和手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗意见，解决方法和其他注意事项。 　　　　 * 4.接班记录在复习病历及有关资料的基础上．再次询问病史和体格检查，力求简明，避免过多重复，着重今后诊断及治疗的具体计划和注意事项。 * 转科记录及接收记录 转科记录： １．经治医生书写；在横行适中位置标明“转科小结”， ２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、病历摘要，诊断、目前治疗情况、转科理由及会诊意见，并经上级医师审阅盖章。 * 接收记录： １．转入科经治医师于患者转入后２４小时内书写，并在横行适中位置标明“接收记录”， ２．内容包括一般项目（姓名、性别、年龄）、转入原因、转科前病情、转入本科后的问诊和体检结果，今后的诊疗计划。 * 术前讨论记录 1.一般项目（姓名、性别、年龄、床号、住院病历号）。 2.简要病史、主要体征及重要辅助检查资料，临床确定诊断。 3.手术指征。 4.手术前讨论（按发言先后顺序详细记载）。 5.术前准备情况。 * 6.拟施手术名称、麻醉方式及手术时间。 7.麻醉和手术中可能发生的危险、意外及处理措施。 8.由副高职以上人员向患者、家属交待，并签定手术同意书。 　　　　　　　　　　 * 手术记录 由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写，于术后24小时内完成，内容包括： 1.一般项目：手术日期、起止时间、手术名称、手术人员等基本项目。 2.手术经过：术时病人体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度；解剖层次及止血方式。 3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关系。肿瘤有无转移，淋巴结肿大等。与临床诊断不符时，须详细记录。并在术中向家属交待。 * 出院记录 ◆姓名、性别、年龄、入院及出院日期、 、住院天数入院及出院诊断。 ◆入院及出院时情况：主要病史、阳性体征、有诊断意义的检查结果 ◆住院期间诊治经过，出院时情况（症状、体征，复查结果） ◆出院后医嘱 * 死亡病例讨论记录 一般于死亡1周后进行。应由专科主任主持，内容主要包括：讨论时间，地点，主持人和参加人的姓名、职务。病人姓名、性别、年龄、入院日期、