新病案首页规范.docx

CHISC.NET -全国医疗信息化联盟，为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 附件1 医疗机构 （组织机构代码X 医疗付费方式：口 住院病案首页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 莫开玉 性别 口 1.男2.女 出生日期 年 月 日 年龄_68_国籍 中 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生加 克 新生儿入院体重 克 出 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 口 1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他 现住址重庆 省（区、市）合川 市 县 电话 邮编 户口地址 重庆 省（区、市）合川 市 县 邮编 工作单位及地址 合川区太和镇白阳村 单位电话 邮编 联系人姓名 左建康 关系 地址 电 入院途径 口 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 2013 年_8_月14 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 2013 年_8_月J9_日 时 出院科别 内 病房 实际住院_6 天 门（急）诊诊断 1、慢性支气管炎 2、TIA3、冠心病 疾病 编码 出院诊断 疾病编码 入院 病情 出院诊断 疾病编码 入院 病情 主要诊断：1、慢支炎肺气肿肺心病 其他诊断： 其他诊断：2、TIA 3、冠心病、心房纤颤 入院病情：1.有，2.临好确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 口 1.无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 口 1.是 2.否 血型 口 1.A 2.B 3.O 4.AB 5. 不详6.未查 Rh 口 1.阴2.阳3.不详4.未查 科主任 质（副主任）医师 主治医师 住院医师 谢肾忠 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量口 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士  期 年 M 日 手术及 操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈 合等级 麻醉方式 麻醉医师 术者 I助 II助 / / / / / / / / 离院方式 口 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4. 非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院 31天内再住院计划 口 1.无2.有，目的： 颅脑损伤患者昏迷时间： 入顷 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）：总费用 （自付金额： ） 综合医疗服务类： （1） 一般医疗服务费： （2） 一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费: ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费: ） 康复类：（11）康复费： 中医类：（12）中医治疗费： 西药类： （13）西药费： （抗菌药物费用: ） 中菊类： （14）中成约费： （15）中草约费： 血液和血液制品类： （16）血费： （17）白蛋g制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 耗如!： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 其他类：（24）其他费： 说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一） 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的 项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》 （卫医发〔2001〕286号） 执行。 （二） 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名。 （三） 凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯 数字。栏目中没有可填写内容的，填写“ 二如：联系人没有 电话，在电话处填写“-： （四） 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前 按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五） 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部 门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一） “医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称， 按照《医疗机构执业