新病案首页规范.docx

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CHISC.NET -全国医疗信息化联盟,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 附件1 医疗机构 (组织机构代码X 医疗付费方式:口 住院病案首页 健康卡号: 第 次住院 病案号: 姓名 莫开玉 性别 口 1.男2.女 出生日期 年 月 日 年龄_68_国籍 中 (年龄不足1周岁的) 年龄 月 新生儿出生加 克 新生儿入院体重 克 出 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 婚姻 口 1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他 现住址重庆 省(区、市)合川 市 县 电话 邮编 户口地址 重庆 省(区、市)合川 市 县 邮编 工作单位及地址 合川区太和镇白阳村 单位电话 邮编 联系人姓名 左建康 关系 地址 电 入院途径 口 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 2013 年_8_月14 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 2013 年_8_月J9_日 时 出院科别 内 病房 实际住院_6 天 门(急)诊诊断 1、慢性支气管炎 2、TIA3、冠心病 疾病 编码 出院诊断 疾病编码 入院 病情 出院诊断 疾病编码 入院 病情 主要诊断:1、慢支炎肺气肿肺心病 其他诊断: 其他诊断:2、TIA 3、冠心病、心房纤颤 入院病情:1.有,2.临好确定,3.情况不明,4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断: 疾病编码 病理号 药物过敏 口 1.无2.有,过敏药物: 死亡患者尸检 口 1.是 2.否 血型 口 1.A 2.B 3.O 4.AB 5. 不详6.未查 Rh 口 1.阴2.阳3.不详4.未查 科主任 质(副主任)医师 主治医师 住院医师 谢肾忠 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 病案质量口 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 期 年 M 日 手术及 操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈 合等级 麻醉方式 麻醉医师 术者 I助 II助 / / / / / / / / 离院方式 口 1.医嘱离院2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4. 非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院 31天内再住院计划 口 1.无2.有,目的: 颅脑损伤患者昏迷时间: 入顷 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用(元):总费用 (自付金额: ) 综合医疗服务类: (1) 一般医疗服务费: (2) 一般治疗操作费: (3)护理费: (4)其他费用: 诊断类:(5)病理诊断费: (6)实验室诊断费: (7)影像学诊断费: (8)临床诊断项目费: 治疗类:(9)非手术治疗项目费: (临床物理治疗费: ) (10)手术治疗费: (麻醉费: 手术费: ) 康复类:(11)康复费: 中医类:(12)中医治疗费: 西药类: (13)西药费: (抗菌药物费用: ) 中菊类: (14)中成约费: (15)中草约费: 血液和血液制品类: (16)血费: (17)白蛋g制品费: (18)球蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费: (20)细胞因子类制品费: 耗如!: (21)检查用一次性医用材料费: (22)治疗用一次性医用材料费: (23)手术用一次性医用材料费: 其他类:(24)其他费: 说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一) 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的 项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》 (卫医发〔2001〕286号) 执行。 (二) 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名。 (三) 凡栏目中有“口”的,应当在“口”内填写适当阿拉伯 数字。栏目中没有可填写内容的,填写“ 二如:联系人没有 电话,在电话处填写“-: (四) 疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前 按照全国统一的ICD-10编码执行。 (五) 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部 门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一) “医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称, 按照《医疗机构执业

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