玻璃体和视网膜手术临床治疗技术操作规范.doc

玻璃体和视网膜手术临床治疗技术操作规范 第一节 玻璃体切割术 【适应证】 1.难以吸收的玻璃体积血和玻璃体浑浊。 2.药物治疗无效或疗效不满意的眼内炎。 3.不能使用扣带手术获取成功的视网膜脱离。 4.外伤或血管性疾病引起的纤维组织增生或牵引性视网膜脱离。 5.合并玻璃体紊乱的晶状体或人工晶状体全脱位。 6.严重的晶状体后囊膜浑浊，以及因存在视网膜脱离等高危因素不适合做Nd:YAG激光后囊切开术的晶状体后囊膜浑浊者。 7.玻璃体瞳孔阻滞。 8.合并有玻璃体紊乱的外伤性白内障。 9.眼内异物。 10.角巩膜破裂伤合并玻璃体嵌塞。 11.各种类型黄斑裂孔，黄斑前膜，玻璃体黄斑牵引综合征，黄斑水肿。 12.黄斑部脉络膜新生血管膜，黄斑部视网膜下积血。 13.视网膜中央或分支静脉阻塞合并黄斑水肿，需经玻璃体入路缓解静脉阻塞或动、静脉交叉压迫或静脉注药。 14.睫状环阻塞性青光眼、难治性青光眼。 15.玻璃体内寄生虫。 【禁忌证】 1.玻璃体液化或后脱离引起的飞蚊症。 2.不合并玻璃体积血和纤维组织增生的视网膜新生血管。 3.活动性葡萄膜炎。 4.严重的虹膜红变。 5.严重的眼球萎缩。 6.无视功能者。 【术前准备】 1.全身检查应特别注意血压、血糖和心、肺、肾功能。 2.眼部检查包括视功能(视力、光感和光定位)、眼前后节、眼压和前房角检查。 3.特殊检查包括眼部超声波检查、视网膜电图和视觉诱发电位等。如怀疑眼内异物，应做眼部CT检查。 4.术前应清洁术眼、剪短睫毛、冲洗泪道，滴用抗菌药物滴眼液2-3d。 5.散大瞳孔。 6.术前给予镇静药。 【麻醉】 1.眼球表面麻醉。 2.球后阻滞麻醉。 3.强化麻醉。 4.必要时全身麻醉。 【操作方法及程序】 1.常规眼部消毒，铺无菌巾。 2.开睑器或眼睑缝线开睑。 3.根据手术范围行颞下、颈上和鼻上或360°剪开球结膜。分离球结膜下组织，可做或不做四条直肌牵引线。 4.灌注液可以选用BSS plus液，或选用乳酸林格液、林格液、BSS液。 5。前部玻璃体切割术可用原角巩膜切口。 6，扁平部玻璃体切割术。 (1)巩膜切口。有晶状体眼距角膜缘3.5-4mm处、无晶状体眼距角膜缘2.5mm处做颞下、颞上和鼻上巩膜切开;通常颞下巩膜切口放置玻璃体置换液体灌注头，并缝线固定。颞上和鼻上巩膜切口分别放置玻璃体切除头和眼内照明光导纤维头。 (2)缝角膜接触镜环，放置角膜接触镜。 (3)置人导光纤维头和玻璃体切除头，切除玻璃体。一般切除频率600-1500/min，吸力150-500mmHg。先从轴心中央部开始，继而向前、向周边和向后推进。用棉棒或巩膜压迫器进行巩膜外加压可以增加周边部的可视度。 (4)若有视网膜前增殖膜则予以剥离，解除对视网膜牵拉。 (5)若有视网膜下膜影响视网膜复位时，应行视网膜切开，取出下膜。 (6)若有视网膜脱离，可行玻璃体气/液交换或重水充填，排出视网膜下液体。 (7)视病情需要行眼内视网膜激光光凝。 (8)视病情需要行玻璃体填充膨胀气体或硅油。 (9)拔出灌注头，依次缝合巩膜和球结膜切口。 7.球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素，涂抗菌药物和糖皮质激素眼药膏后敷消毒纱布遮盖。 【术后处理】 1，术后每日换药1次。 2.注意观察眼压、葡萄膜反应和视网膜情况。 3.如眼压升高，应给予降眼压药物。必要时可放出少许眼内充填物。 4.球结膜下可注射糖皮质激素3-5d，减轻葡萄膜炎症反应。 5.根据视网膜状况，决定是否加做或补做激光视网膜光凝治疗。 6.术后5d可拆除球结膜缝线。 【注意事项】 1.从巩膜切口进入穿刺刀的方向应朝向玻璃体腔中心或视盘，避免损伤晶状体。 2.开始灌注前应确认灌注头在玻璃体腔内。 3.鼻上、颖上巩膜切口间距夹角不能90°，否则不便于玻璃体腔内手术操作。 4.应在术野中直视下看清眼内器械，方能进行手术操作。 5.视病情需要调整玻璃体切除的频率、吸力及玻璃体切除范围。 6.局部粘连较牢的增生膜难以分开时应予以切断，避免强行分离损伤视网膜。 7.周边部视网膜牵拉不能完全解除时可行巩膜外环扎或局部加压，松解残留牵拉。 8.术中监测患者血压、呼吸和心电图，发现问