肝胆管结石病地诊断治疗指南.pdf

肝胆管结石病的诊断治疗指南 中华医学会外科学分会胆道外科学组 原 发性胆管结石病是指原发于胆管系统内而不包括胆囊内排降的结石。原发性胆管结石临 床上常见的是色素性结石， 其成分常以胆红素为主。 根据结石在胆管树中的分布部位不同， 原 发性胆管结石可分为局限的肝内胆管结石 (I 型) 、局限的肝外胆管内结石 (E 型) 和临床上最为 常见的肝内外胆管均有结石 (IE 型) 。当前原发性色素性肝胆管结石亦简称为肝胆管结石病， 是我国的常见病 [ 医学教育网整理发布 ] 。由于其常引起严重的并发症，成为我国良性胆道疾 病死亡的重要原因。本文所讨论的即是这一病症。 一、肝胆管结石的病因和基本病理改变 肝胆管结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆汁淤滞、营养因素等有关。感染是导致 结石形成的首要因素， 胆汁淤滞是结石形成的必要条件。 胆流滞缓并有慢性胆道炎症最易形成 肝内胆管结石。 肝胆管结石的基本病理改变是胆管梗阻、 胆道感染和肝实质病变。 受累区域的肝胆管扩张、 胆管腔环状或节段性狭窄； 管壁增厚、 胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润， 伴行 的肝动脉常呈增生性血管炎，管腔狭窄，肝内门静脉支闭塞；胆管周围血管丛破坏；汇管区大 量炎性细胞浸润和纤维细胞增生， 伴有肝实质损害， 严重者形成肝段与肝叶的纤维化萎缩和丧 失功能；双侧的肝胆管结石合并左右肝管汇合部以下胆管狭窄者， 可致弥漫性肝损害， 在病程 晚期可出现胆汁性肝硬变和门静脉高压症。 肝内胆管结石合并胆道感染时， 可造成胆源性脓毒 症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血一系列严重并发症，约 2.0%-9.0%的肝胆管 结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。 肝胆管结石的重要临床病理特点是： 1. 肝胆管结石沿肝内病变胆管树呈严格的区域性分布。 2. 肝胆管结石几乎并存多处肝胆管狭窄， 肝胆管狭窄所引起的胆汁淤滞是结石形成和复发基本 因素，也是影响手术治疗效果的重要病理因素。 3. 肝胆管结石时，病变范围内的肝组织萎缩， 而正常肝组织增生肥大， 形成肝脏萎缩 - 增生性改变即增生 - 萎缩复合征， 这一病理特征对于正 确判断肝胆管结石的病变部位和选择合理手术路径具有重要意义。 4. 肝胆管结石晚期可合并肝 胆管癌，狭窄处胆管粘膜的不典型增生可能是肝胆管癌的癌前病变。 基于以上对肝胆管结石临 床病理特点的认识，肝胆管结石的外科治疗原则是：去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引 流。 二、肝胆管结石的临床表现 肝胆管结石病的病程长而复杂，可出现多种严重并发症，故其临床表现是复杂多样的，主 要表现为反复发作胆道梗阻和不同程度的急性化脓性胆管炎以及由此而产生的多种局部及全 身性并发症。 其病情与结石梗阻是否完全、 胆道感染的严重程度、 肝脏的病变范围和并发症种 类有密切关系。 在急性发作时，以胆管炎的表现为主，其症候群包括阵发性上腹绞痛、畏寒、发热、黄疸； 右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并具触痛等，严重者可伴脓毒症表现；在急性发作期，血液 白细胞和中性粒细胞显著升高，血清转氨酶急剧升高，血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽 酶升高； 当胆道梗阻和感染缓解后， 血清酶的改变迅速恢复至正常。 一侧肝管结石阻塞合并急 性肝胆管炎时，可无黄疸或黄疸较轻，血清胆红素处于正常水平或轻度升高。 发作间歇期主要以胆道结石梗阻为主要表现，如出现间歇性黄疸、肝区、胸腹部持续性疼 痛不适、 消化功能减退等表现， 双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。 可有血清 碱性磷酸酶、 谷氨酰转肽