护理部不良事件讨论(鱼骨图、柏拉图模板)MicrosoftWord文档.pdf

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2020-07-09 发布于湖北
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医院年第季度护理不良事件讨论、分析、反馈记录（鱼骨图、柏拉图）组织讨论部门：时间：年月日主持人：参加人员：一、年第季度护理不良事件讨论护理部主任：本季度共发生不良事件 6 例，现在我们组织讨论分析，提出整改建议，以防此类事件再次发生。讨论记录：二、 2015 年第三季度护理不良事件分析总结 1. 2015 年第三季度共接到科室主动上报不良事件 6 例，应用管理工具制作柏拉图如下： 2015 年第三季度不良事件统计分析柏拉图 4 100.00% 80.00% 3 60.00% 不良事件频次 2 累计百分比 0 40.00% 1 20.00% 0 0.00% 药物不良反应院内褥疮意外跌倒 1 2. 按照 80/20 原则，本季度最重要的不良事件为药物不良反应和院内压疮，根据护理部三级质控组讨论结果绘制原因分析型及对策型鱼骨图如下：药物不良反应原因型特征鱼骨图责任心不强工作人员病人观察不到位巡视不及时药患者体质差对药品质量患者精神紧张把关不严物输液滴速不当不无菌操作不严输液器潜在良质量问题用药前评估过敏史不到位药品质量