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沥青混合料试验委托书
工程编号:
工程名称
委托编号
委托单位
试验编号
施工单位
委托日期
工程部位
产 地
试样名称
试样种类
规格/类别
代表数量
混合料配合比
检验项目:(在横线上画“√”):
混合料:标准密度 空隙率 马歇尔稳定度 浸水马歇尔
沥青含量 车 辙 冻 融 劈 裂 流 值
矿料级配 理论最大相对密度 配合比
试验所需其他信息:
执行标准
(√为选定)
GB50092-96 □
试样状态
JTG F40-2004(SMA) □
报告领取方式
自取 邮寄
商定完成时间
年 月 日
送样单位:(章)
见证单位:(章)
见证人: 电 话:
取 样 人: 电 话:
检测单位:
电 话:
检测费:
接收人:
接收日期:
注:委托编号、试验编号和试样状态栏由检测单位填写
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